Ideell tidspunkt for innsetting av intrauterin prevensjon etter medisinsk behandling av første trimester ufullstendig abort (PAIC)

Begrunnelse for studiet:

Tidlig IUC-innsetting etter første trimester medisinsk abortbehandling benytter muligheten til å utnytte den begrensede menneskelige ressursen i lavressursmessige omgivelser. Tidligere studier har vist høyere fortsettelsesrater og pasienttilfredshet med tidlig IUC enn med standard innsetting mellom 2-4 uker etter medisinsk PAC. Det er heller ikke behov for sikkerhetskopiering av prevensjon med tidlig IUC som implementert for standard IUC.

Mål: Å sammenligne utvisningsrater og fortsettelsesrater ved seks måneder mellom tidlig IUC og standard IUD-innsettinger blant kvinner behandlet med mPAC etter ufullstendig abort i første trimester.

Nullhypotese: Tidlig innsetting av IUC har høyere utstøtings- og fortsatt bruksrater enn standardinnsetting etter medisinsk behandling blant kvinner med ufullstendig abort i første trimester etter seks måneder innenfor en non-inferiority margin på 7,5 %.

Alternativ hypotese: Tidlig innsetting av IUC har lignende utstøtings- og fortsatt bruksrater som standard innsetting etter medisinsk behandling blant kvinner med ufullstendig abort i første trimester etter seks måneder innenfor en non-inferiority margin på 7,5 %.

Prøvestørrelse og beregnet kraft: Med en antatt "suksess" på 95 % (ikke-utviste spiraler) i begge grupper med en kraft på 90 prosent og en alfa på 0,05, ville etterforskerne trenge å randomisere 905 kvinner i hver gruppe.

Beregning av prøvestørrelse for klyngerandomisert prøvetaking, I en metaanalyse av Adams ble median ICC observert ved 0,005. Tatt i betraktning prøvestørrelsesberegningen på 1770, For 15 klynger (enheter), gjennomsnittlig klyngestørrelse = 1770/15 = 118 Ved å bruke formelen får etterforskerne DE = 1,585 Samlet prøvestørrelse = 1770 * 1.585 = 1805 Justering for et tap på 15 % for å følge opp gir en total prøvestørrelse på 2076

Prøvestørrelsesestimat for fortsettelsesratene etter 6 måneder:

Shimoni rapporterte seks måneders bruk på 69 % og 60 % for henholdsvis tidlig og standardinnsetting.

Basert på en ikke-mindreverdighetsmargin på 7,5 %, trengs en prøvestørrelse på 497. For 15 klynger (enheter), gjennomsnittlig klyngestørrelse = 994/15 = 66 Ved å bruke formelen, DE = 1,585 Samlet prøvestørrelse = 994 * 1,585 = 1575 Velge den større prøvestørrelsen og 15 prosent tap for å følge opp, noe som ofte sees i studier om abort. Dermed vil etterforskerne randomisere 2076 kvinner.

Randomisering: Randomiseringssekvensen vil bli generert ved hjelp av STATA 12 programvarepakke i et forhold på 1:1 allokering ved bruk av permutert blokkstørrelse på 4, som vil varieres tilfeldig. Randomiseringen vil bli utført av biostatistikeren som vil forbli med randomiseringslisten. Denne prosessen vil bli gjennomført før studien starter. Etterforskerne og forskningsassistentene vil ikke få tilgang til randomiseringslisten.

Tildelingsskjul: Sekvensielt nummererte, identiske, ugjennomsiktige, forseglede konvolutter utarbeidet av ansatte som ellers ikke er involvert i forsøket, for å skjule den forhåndsspesifiserte tildelingen av intrauterin prevensjon fra klinikere, forskningspersonell og deltakere. Etter screening vil kvinner som vil være kvalifisert for IUC randomiseres til å motta tidlig eller standard innsetting av IUC av et annet team enn det som sørget for tildeling.

Blinding: Studien vil være et åpent etikettdesign. Valg av studiedesign: Studiet vil være en ikke-mindreverdighetsprøve. Påmelding: Alle kvinner med ufullstendige aborter i første trimester som behandles medisinsk med Misoprostol vil bli invitert til å bli inkludert i studien ved den første polikliniske konsultasjonen. Kvinnene vil motta detaljert muntlig og skriftlig informasjon om studien. Et informert samtykke vil bli signert av den behandlende legen og kvinnen før randomisering og annen studierelatert aktivitet.

Tildeling og behandling: Utpekte studiesykepleiere og leger vil ha ansvar for å rekruttere og undersøke studiedeltakere ved poliklinikken. Kvalifiserte kvinner vil da bli randomisert til enten: Gruppe 1; tidlig innsetting eller gruppe 2; standard innsetting.

Kvinner vil stå fritt til å velge mellom Cu-IUD (Nova T, Bayer AG, Berlin, Tyskland) og LNG-IUS (Mirena H, Bayer AG, Berlin, Tyskland).

Medisinsk PAC vil bli utført i henhold til evidensbaserte retningslinjer. Kvinner med ufullstendig abort i første trimester diagnostisert ved anamnese og klinisk undersøkelse vil bli gitt Misoprostol 400 mcg sublingualt som en enkeltdose. Før dette skal to Ibuprofen 200 mg tabletter hver 8. time i tre dager og to Paracetamol 500 mg tabletter tas oralt i tre dager. Ytterligere analgesi vil være tilgjengelig når det er nødvendig. Som profylakse mot endometritt etter abort vil to Metronidazole 200 mg tabletter tatt oralt hver 8. time i fem dager og en Doxycycline 100 mg tablett to ganger daglig i fem dager bli gitt til alle deltakerne.

Fremgangsmåte: Kvinnen vil ligge i ryggleie med bena i stigbøyler. Et spekulum vil bli satt inn i skjeden og et tenaculum plassert på livmorhalsen for å rette ut livmoren. En lyd vil bli satt inn når det anses hensiktsmessig i livmoren for å måle lengden til fundus, og deretter vil IUC plasseres ved fundus av livmoren. Trådene kuttes i 3 centimeters lengde.

Oppfølging: Alle deltakere vil bli fulgt opp i minst ett år. Oppfølgingsbesøk vil bli planlagt etter to uker, tre, seks og tolv måneder etter IUC-innsetting. Ved hvert planlagt besøk vil deltakerne foreta standardisert historie og fysisk undersøkelse. Hvis en deltaker går glipp av et planlagt besøk innen to uker, vil hun bli kontaktet på telefon, påminnet om det tapte besøket og omlegging av timen hennes er gjort. Det vil bli gjort hjemmebesøk for deltakere som går tapt for å følge opp. Ved hvert besøk vil kvinnene bli vurdert klinisk for mulig utvikling av PID. De vil bli spurt om utvikling av komplikasjoner og om de har fått noen medisiner fra andre kilder. Informasjon om spiralfjerning, spiralutdrivelse, kraftig eller langvarig menstruasjonsblødning eller uteblitt menstruasjon og hormonelle bivirkninger knyttet til progesteron vil bli konstatert. Kvinner vil bli bedt om å føre notater om menstruasjonsendringene ved alle oppfølgingsbesøk.

Analyseplan: Uavhengige variabler mellom gruppene for tidlig vs. standard innsetting vil bli vurdert for å avgjøre om de er like. Databasen vil inneholde informasjon om demografiske variabler som vil bli analysert av Mann Whitney U-test. Utvisning som funksjon av tid vil bli analysert ved bruk av Cox regresjonsanalyse og visualisert av Kaplan Meier-kurver. I tillegg vil multivariate regresjoner som utforsker innflytelse av parametere på utfallsmål og interaksjoner mellom ulike kovariater og primære og sekundære utfall bli utført ved bruk av logistisk regresjonsanalyse for dikotome parametere og etter dikotomisering av kontinuerlige parametere. En intensjon om å behandle analyse så vel som per protokollanalyse vil bli utført.

Deltakerbevaring i studien: Forskerteamet vil sørge for at deltakerne er fullstendig informert om oppfølgingsplanen. En telefonsamtale og tekstmelding vil alltid bli brukt for å minne deltakerne minst 72 timer før deres planlagte besøk. Transportrefusjon vil bli gitt til alle studiedeltakere ved hvert oppfølgingsbesøk. En lett tilgjengelig kontakt med en studiesykepleier vil bli tilbudt alle deltakere over 24 timer hver uke for å løse eventuelle problemer de vil ha med studieintervensjonen eller -prosessen. En deltaker vil bli ansett som tap å følge opp hvis de ikke overholder avtalene sine etter en måned etter at hvert forsøk på å få dem tilbake mislykkes.

Datasikkerhet: Alle databaser vil kun få tilgang til personellet som er direkte involvert i studien. Samtykket og spørreskjemaene vil oppbevares separat på et låsbart forskningskontor. Studiedeltakere vil ikke bli identifisert med navn i sluttrapporten.

Dataovervåking: En tverrfaglig komité bestående av en farmasøyt, gynekolog, sosialarbeider og ett medlem av IRB vil danne Data Safety and Monitoring Board (DSMB). Denne komiteen vil rapportere til styringskomiteen som vil bestå av doktorgradsutvalget. For å unngå interessekonflikter vil DSMB ikke ha noen finansieringsmidler eller noen av medlemmene som er involvert i gjennomføringen av forskningen. De vil ha tilgang til studiefunnene og vil rapportere til styringsgruppen, foreløpige analyseresultater med anbefalinger om hvorvidt de skal stoppe eller fortsette med studien.

Prøverevisjon: En komité av eksperter i studien for å føre tilsyn med datakontrollprosessen vil bli nedsatt. Denne komiteen vil jobbe med overvåkere, rettskoordinatorer og etterforskere. Monitorene vil også samarbeide med koordinatorene for å sikre at alle nødvendige dokumenter som IRB-klarerings- og korrespondanseskjemaer, saksrapportskjemaer, pasientsamtykkeskjemaer, studieavtaler, skjemaer for uønskede hendelser, studieprotokoller, institusjonsklareringsskjemaer og alle kildedokumenter som pasientdiagrammer arkiveres i en perm som enkelt kan hentes frem når det trengs. Overvåkerne vil varsle teamene minst to uker før besøket for å sikre rettidige forberedelser.

Endringer i protokollen: I tilfeller av endringer i studiemålene, større administrative endringer, utvalgsstørrelse, potensielle fordeler eller sikkerhetsproblemer, vil IRB-ene bli varslet av studiens hovedetterforsker. Mindre endringer som endringer i administrasjonen som ikke påvirker gjennomføringen av studiet vil også bli kommunisert etter styringskomiteens skjønn som et notat til IRBene.

Konfidensialitet: All studierelatert informasjon vil oppbevares sikkert på studiestedene. Pasientmapper og journaler vil oppbevares i låsbare hytter med begrenset tilgang. Kun styringsgruppen og DSMB vil ha full tilgang til informasjonen. Pasientidentifikatorer vil aldri bli oppbevart sammen med studiefunnene for å sikre konfidensialitet i studien.

Stopperegler: Det vil bli utført en foreløpig analyse av resultater når 50 prosent av kvinnene er rekruttert. Dersom utvisningsprosentene overstiger 20 prosent, vil studiet bli stanset. Som anbefalt av Korn, når Hazard ratio er lik eller overstiger den forhåndsvalgte non-inferiority marginen for vår studie på 7,5 % ved 50 prosent rekruttering, vil DSMB stoppe studien.

Uønskede hendelser: Enhver uheldig medisinsk hendelse uten hensyn til mulig årsakssammenheng hos en studiedeltaker, vil i vår studie bli definert som en uønsket hendelse. Alle uønskede hendelser vil bli registrert fra det tidspunktet deltakerne signerer samtykkeskjemaene for utskrivning fra sykehuset.

Alle alvorlige uønskede hendelser vil bli rapportert til IRB innen syv virkedager. Innen 24 timer etter at de uønskede hendelsene har inntruffet, vil etterforskerne forsøke å fastslå sammenhengen mellom hendelsene, enten de er uforklarlige eller uventede, basert på dokumentasjonen i samtykkeprosessen eller protokollen og intrauterin utstyr etter abort.

Uterinperforasjon, behov for utforskende laparotomi etter innsetting av intrauterin enhet etter abort, behov for blodtransfusjon etter alvorlig blødning, sykehusinnleggelse over 72 timer, anafylaktisk reaksjon etter innsetting av spiral, livstruende sepsis eller dødsfall vil bli sett på som alvorlige bivirkninger. Deltakere med uønskede hendelser vil umiddelbart bli håndtert av omsorgsteamene ved de forskjellige fasilitetene i henhold til standard operasjonsprosedyrer.

Kvalitetskontroll: Hovedetterforskeren vil gjennomføre en prøvekjøring i en måned for å forhåndsteste alle studieinstrumenter, effektivisere prosessen med påmelding, tildeling og oppfølging ved helseinstitusjonene før datainnsamlingen starter. Alle forskningsassistenter som er involvert i studien vil gjennomgå opplæring i forskningsatferd før studien. Et koordineringsteam vil bli satt opp for å overvåke studiet og tilby støtte. Alle utfylte eller registrerte data vil bli kontrollert daglig for fullstendighet. Et datasikkerhetsovervåkingstavle vil bli dannet for å overvåke pasientsikkerheten under implementeringen av RCT.