Идеальное время для введения внутриматочной контрацепции после медикаментозного лечения неполного аборта в первом триместре (PAIC)

Обоснование исследования:

Раннее введение ВМС после первого триместра медикаментозного аборта дает возможность использовать ограниченные человеческие ресурсы в условиях ограниченных ресурсов. Предыдущие исследования показали более высокие показатели продолжения и удовлетворенности пациентов при ранней ВЯК, чем при стандартной установке между 2-4 неделями после медикаментозной ПАУ. Также нет необходимости в резервной контрацепции с ранними IUC, как это реализовано для стандартных IUC.

Цель: сравнить частоту экспульсии и частоту продолжения через шесть месяцев между ранним введением ВМС и стандартным введением ВМС среди женщин, перенесших мПАВ после неполного аборта в первом триместре.

Нулевая гипотеза: Раннее введение ВМС имеет более высокие показатели экспульсии и продолжительного использования, чем стандартное введение после медикаментозного лечения среди женщин с неполным абортом в первом триместре в течение шести месяцев в пределах границы не меньшей эффективности 7,5%.

Альтернативная гипотеза: раннее введение ВМС имеет такие же показатели изгнания и продолжительного использования, как и стандартное введение после медикаментозного лечения среди женщин с неполным абортом в первом триместре в течение шести месяцев в пределах границы не меньшей эффективности 7,5%.

Размер выборки и расчетная мощность: при предполагаемом 95% «успеха» (неизвлеченные ВМС) в обеих группах с мощностью 90% и альфа 0,05 исследователям потребуется рандомизировать 905 женщин в каждой группе.

Расчет размера выборки для кластерной рандомизированной выборки. В метаанализе, проведенном Адамсом, медиана ICC составила 0,005. Учитывая расчет размера выборки 1770. Для 15 кластеров (единиц) средний размер кластера = 1770/15 = 118. Применяя формулу, исследователи получают DE = 1,585. Общий размер выборки = 1770 * 1,585 = 1805. С поправкой на 15%-ную потерю для последующего наблюдения получается общий размер выборки 2076.

Оценка размера выборки для показателей продолжения через 6 месяцев:

Шимони сообщил об использовании за шесть месяцев на уровне 69% и 60% для раннего и стандартного введения соответственно.

Исходя из предела не меньшей эффективности в 7,5%, требуется размер выборки 497 человек. Для 15 кластеров (единиц) средний размер кластера = 994/15 = 66. Применяя формулу, DE = 1,585. Общий размер выборки = 994 * 1,585 = 1575 Выбор большего размера выборки и 15-процентная потеря для последующего наблюдения, что обычно наблюдается в исследованиях абортов. Таким образом, исследователи рандомизируют 2076 женщин.

Рандомизация: последовательность рандомизации будет сгенерирована с использованием пакета программного обеспечения STATA 12 в отношении распределения 1: 1 с использованием переставленного размера блока 4, который будет варьироваться случайным образом. Рандомизация будет выполняться биостатистиком, который останется в списке рандомизации. Этот процесс будет завершен до начала исследования. Исследователи и помощники исследователей не будут иметь доступа к списку рандомизации.

Сокрытие распределения: будут использоваться последовательно пронумерованные, идентичные, непрозрачные, запечатанные конверты, подготовленные персоналом, не участвующим в исследовании, для сокрытия заранее определенного распределения внутриматочных контрацептивов от клиницистов, исследовательского персонала и участников. После скрининга женщины, которые будут иметь право на IUC, будут рандомизированы для получения раннего или стандартного введения IUC другой командой, отличной от той, которая обеспечила распределение.

Ослепление: исследование будет открытым. Выбор дизайна исследования: исследование будет исследованием не меньшей эффективности. Участие: Все женщины с неполным абортом в первом триместре беременности, лечившиеся медикаментозно с помощью мизопростола, будут приглашены для включения в исследование на первичной амбулаторной консультации. Женщины получат подробную устную и письменную информацию об исследовании. Информированное согласие будет подписано лечащим врачом и женщиной перед рандомизацией и любой другой деятельностью, связанной с исследованием.

Распределение и лечение. Назначенные медицинские сестры и врачи будут нести ответственность за набор и обследование участников исследования в амбулаторной клинике. Затем подходящие женщины будут рандомизированы в одну из следующих групп: 1-я группа; ранняя вставка или Группа 2; стандартная вставка.

Женщины смогут свободно выбирать между Cu-ВМС (Nova T, Bayer AG, Берлин, Германия) и LNG-IUS (Mirena H, Bayer AG, Берлин, Германия).

Медицинская ПАУ будет проводиться в соответствии с рекомендациями, основанными на доказательствах. Женщинам с неполным абортом в первом триместре беременности, диагностированным при сборе анамнеза и клиническом обследовании, назначают мизопростол 400 мкг сублингвально однократно. До этого следует принимать по две таблетки ибупрофена по 200 мг каждые 8 ​​часов в течение трех дней и две таблетки парацетамола по 500 мг перорально в течение трех дней. При необходимости будет доступна дополнительная анальгезия. В качестве профилактики послеабортного эндометрита всем участникам будут даны две таблетки метронидазола 200 мг перорально каждые 8 ​​часов в течение пяти дней и одна таблетка доксициклина 100 мг два раза в день в течение пяти дней.

Процедура: женщина будет лежать на спине с ногами в стременах. Во влагалище вводят зеркало, а на шейку матки помещают щуп, чтобы выпрямить матку. Звук будет вставлен, когда это будет сочтено целесообразным, в матку, чтобы измерить длину до дна, после чего ВМС будет помещена на дно матки. Нити будут обрезаны на длине 3 сантиметра.

Последующее наблюдение: все участники будут находиться под наблюдением в течение как минимум одного года. Последующие посещения будут запланированы через две недели, три, шесть и двенадцать месяцев после введения IUC. При каждом запланированном посещении участники будут проходить стандартный сбор анамнеза и медицинский осмотр. Если участница пропустит запланированный визит на две недели, с ней свяжутся по телефону, напомнят о пропущенном визите и переназначат встречу. Для участников, которые будут потеряны для последующего наблюдения, будут организованы посещения на дому. При каждом посещении женщины будут оцениваться клинически на предмет возможного развития ВЗОМТ. Их спросят о развитии осложнений и о том, получали ли они какие-либо лекарства из других источников. Будет выяснена информация об удалении ВМС, изгнании ВМС, обильных или длительных менструальных кровотечениях или пропущенных менструальных циклах и гормональных побочных эффектах, связанных с прогестероном. Женщинам будет предложено вести записи об изменениях менструального цикла во время всех последующих посещений.

План анализа: будут оцениваться независимые переменные между группами раннего и стандартного введения, чтобы определить, похожи ли они. База данных будет содержать информацию о демографических переменных, которые будут проанализированы с помощью U-теста Манна-Уитни. Экспульсия как функция времени будет проанализирована с использованием регрессионного анализа Кокса и визуализирована с помощью кривых Каплана-Мейера. Кроме того, многомерные регрессии, которые исследуют влияние параметров на показатели результатов и взаимодействия между различными ковариатами и первичными и вторичными результатами, будут выполняться с использованием логистического регрессионного анализа для дихотомических параметров и после дихотомизации непрерывных параметров. Будет выполнен анализ намерения лечить, а также анализ протокола.

Удержание участников в исследовании: Исследовательская группа гарантирует, что участники будут всесторонне проинформированы о графике последующего наблюдения. Телефонный звонок и текстовое сообщение всегда будут использоваться для напоминания участникам как минимум за 72 часа до запланированных посещений. Компенсация транспортных расходов будет предоставляться всем участникам исследования при каждом последующем посещении. Всем участникам в течение 24 часов в неделю будет предлагаться легко доступный контакт с медсестрой-исследователем для решения любых проблем, которые у них возникнут в связи с вмешательством или процессом исследования. Участник будет считаться пропавшим без вести, если он не выполнит свои назначения после одного месяца после неудачной попытки вернуть его.

Безопасность данных: доступ ко всем базам данных будет иметь только персонал, непосредственно участвующий в исследовании. Согласия и анкеты будут храниться отдельно в запираемом исследовательском офисе. Участники исследования не будут названы по именам в итоговом отчете.

Мониторинг данных: Междисциплинарный комитет, состоящий из фармацевта, гинеколога, социального работника и одного члена IRB, сформирует Совет по безопасности и мониторингу данных (DSMB). Этот комитет будет отчитываться перед руководящим комитетом, в состав которого войдет докторский комитет. Во избежание конфликта интересов у DSMB не будет спонсоров или каких-либо членов, участвующих в проведении исследования. Они будут иметь доступ к результатам исследования и будут сообщать руководящему комитету о промежуточных результатах анализа с рекомендациями о том, следует ли прекратить или продолжить исследование.

Пробный аудит: будет создан комитет экспертов по исследованию для наблюдения за процессом контроля данных. Этот комитет будет работать с наблюдателями, координаторами исследований и исследователями. Наблюдатели также будут работать с координаторами, чтобы убедиться, что все необходимые документы, такие как разрешения IRB и формы корреспонденции, формы отчетов о случаях, формы согласия пациентов, соглашения об исследовании, формы нежелательных явлений, протоколы исследований, формы разрешения учреждения и все исходные документы, такие как карты пациентов хранятся в подшивке, которую можно легко получить в случае необходимости. Наблюдатели уведомят группы по крайней мере за две недели до своего визита, чтобы обеспечить своевременную подготовку.

Изменения в протоколе. В случае внесения каких-либо поправок в цели исследования, серьезных административных изменений, размера выборки, потенциальной пользы или опасений по поводу безопасности, главный исследователь исследования уведомляет ЭСО. Незначительные поправки, такие как изменения в администрации, которые не влияют на проведение исследования, также будут сообщены по усмотрению руководящего комитета в виде меморандума IRB.

Конфиденциальность: вся информация, связанная с исследованием, будет храниться в безопасном месте на исследовательских площадках. Файлы и записи пациентов будут храниться в запираемых кабинах с ограниченным доступом. Только руководящий комитет и DSMB будут иметь полный доступ к информации. Идентификаторы пациентов никогда не будут храниться вместе с результатами исследования для обеспечения конфиденциальности исследования.

Правила остановки: промежуточный анализ результатов будет проведен, когда будет набрано 50 процентов женщин. Если показатели исключения превышают 20 процентов, исследование будет остановлено. В соответствии с рекомендациями Korn, когда коэффициент опасности равен или превышает предварительно выбранный предел не меньшей эффективности для нашего исследования, равный 7,5% при 50-процентном наборе, DSMB останавливает исследование.

Нежелательные явления: Любое неблагоприятное медицинское явление, независимо от возможной причинно-следственной связи с участником исследования, в нашем исследовании будет определяться как нежелательное явление. Все нежелательные явления будут регистрироваться с момента подписания участниками формы согласия на выписку из больницы.

Обо всех серьезных нежелательных явлениях будет сообщено в IRB в течение семи рабочих дней. В течение 24 часов после возникновения неблагоприятных событий исследователи приступят к установлению связи событий, будь то необъяснимых или неожиданных, на основе документации в процессе или протоколе согласия и внутриматочных противозачаточных средств после аборта.

Перфорация матки, необходимость диагностической лапаротомии после введения внутриматочной спирали после аборта, потребность в переливании крови после сильного кровотечения, госпитализация более 72 часов, анафилактическая реакция после введения ВМС, опасный для жизни сепсис или смерть будут расцениваться как тяжелые нежелательные явления. Участники с неблагоприятными событиями будут немедленно управляться бригадами по уходу в различных учреждениях в соответствии со стандартными операционными процедурами.

Контроль качества: главный исследователь проведет пробный запуск в течение месяца, чтобы предварительно протестировать все инструменты исследования, упростить процесс регистрации, распределения и последующего наблюдения в медицинских учреждениях до начала сбора данных. Все ассистенты-исследователи, участвующие в исследовании, проходят подготовку по проведению исследований до начала исследования. Будет создана координационная группа для наблюдения за исследованием и оказания поддержки. Все заполненные или записанные данные будут ежедневно проверяться на полноту. Будет сформирован совет по мониторингу безопасности данных для наблюдения за безопасностью пациентов во время проведения РКИ.