Ideel timing for intrauterin præventionsindsættelse efter medicinsk behandling af ufuldstændig abort i første trimester (PAIC)

Begrundelse for studiet:

Tidlige IUC-indsættelser efter første trimester medicinsk abortbehandling benytter muligheden for at udnytte den begrænsede menneskelige ressource i lave ressourcer. Tidligere undersøgelser har vist højere fortsættelsesrater og patienttilfredshed med tidlig IUC end med standardindsættelse mellem 2-4 uger efter medicinsk PAC. Der er heller ikke behov for backup prævention med tidlig IUC som implementeret for standard IUC.

Formål: At sammenligne udvisningshyppigheden og fortsættelsesraten ved seks måneder mellem tidlig IUC og standard IUD-indsættelser blandt kvinder behandlet med mPAC efter ufuldstændig abort i første trimester.

Nulhypotese: Tidlig indsættelse af IUC har højere udvisnings- og fortsat brugsrater end standardindsættelse efter medicinsk behandling blandt kvinder med ufuldstændig abort i første trimester efter seks måneder inden for en non-inferiority margin på 7,5 %.

Alternativ hypotese: Tidlig indsættelse af IUC har lignende udvisnings- og fortsatte brugsrater som standardindsættelse efter medicinsk behandling blandt kvinder med ufuldstændig abort i første trimester efter seks måneder inden for en non-inferiority margin på 7,5 %.

Prøvestørrelse og beregnet styrke: Med en antaget 95 % "succes" (ikke-udstødte spiraler) i begge grupper med en styrke på 90 procent og en alfa på 0,05 ville efterforskerne være nødt til at randomisere 905 kvinder i hver gruppe.

Beregning af prøvestørrelse for klyngerandomiseret prøvetagning, I en metaanalyse af Adams blev medianen ICC observeret ved 0,005. I betragtning af beregningen af ​​stikprøvestørrelsen på 1770, For 15 klynger (enheder), gennemsnitlig klyngestørrelse = 1770/15 = 118 Ved at anvende formlen får efterforskerne DE = 1,585 Samlet stikprøvestørrelse = 1770 * 1,585 = 1805 Justering for et tab på 15 % til opfølgning giver en samlet stikprøvestørrelse på 2076

Prøvestørrelsesestimation for fortsættelsesraterne efter 6 måneder:

Shimoni rapporterede seks måneders udnyttelse på 69 % og 60 % for henholdsvis de tidlige og standardindsættelser.

Baseret på en non-inferiority margin på 7,5 % er en stikprøvestørrelse på 497 nødvendig. For 15 klynger (enheder), gennemsnitlig klyngestørrelse = 994/15 = 66 Ved at anvende formlen, DE = 1,585 Samlet stikprøvestørrelse = 994 * 1,585 = 1575 Valg af den større prøvestørrelse og 15 procents tab for at følge op, hvilket er almindeligt set i undersøgelser om abort. Således vil efterforskere randomisere 2.076 kvinder.

Randomisering: Randomiseringssekvensen vil blive genereret ved hjælp af STATA 12 softwarepakke i et forhold på 1:1 allokering ved hjælp af permuteret blokstørrelse på 4, som vil blive varieret tilfældigt. Randomiseringen vil blive udført af biostatistikeren, som forbliver med randomiseringslisten. Denne proces vil blive gennemført før undersøgelsen starter. Efterforskerne og forskningsassistenterne vil ikke få adgang til randomiseringslisten.

Tildelingsskjul: Sekventielt nummererede, identiske, uigennemsigtige, forseglede konvolutter udarbejdet af personale, der ellers ikke er involveret i forsøget, for at skjule den forudspecificerede intrauterine præventionstildeling fra klinikere, forskningspersonale og deltagere. Efter screening vil kvinder, der vil være berettiget til IUC, blive randomiseret til at modtage tidlig eller standard indsættelse af IUC af et andet hold end det, der sikrede tildelingen.

Blindning: Undersøgelsen vil være et open label design. Valg af studiedesign: Undersøgelsen vil være et non-inferiority forsøg. Tilmelding: Alle kvinder med ufuldstændige aborter i første trimester behandlet medicinsk med Misoprostol vil blive inviteret til at blive inkluderet i undersøgelsen ved den indledende ambulante konsultation. Kvinderne vil modtage detaljeret mundtlig og skriftlig information om undersøgelsen. Et informeret samtykke vil blive underskrevet af den behandlende læge og kvinden før randomisering og enhver anden undersøgelsesrelateret aktivitet.

Tildeling og behandling: Udpegede studiesygeplejersker og læger vil være ansvarlige for at rekruttere og undersøge studiedeltagere i ambulatoriet. Kvalificerede kvinder vil derefter blive randomiseret i enten: Gruppe 1; tidlig indsættelse eller gruppe 2; standard indsættelse.

Kvinder vil frit kunne vælge mellem Cu-IUD (Nova T, Bayer AG, Berlin, Tyskland) og LNG-IUS (Mirena H, Bayer AG, Berlin, Tyskland).

Medicinsk PAC vil blive udført i overensstemmelse med de evidensbaserede retningslinjer. Kvinder med ufuldstændig abort i første trimester diagnosticeret efter historieoptagelse og klinisk undersøgelse vil blive givet Misoprostol 400 mcg sublingualt som en enkelt dosis. Forud for dette vil to Ibuprofen 200 mg tabletter hver 8. time i tre dage og to Paracetamol 500 mg tabletter blive indtaget oralt i tre dage. Yderligere analgesi vil være tilgængelig, når det er nødvendigt. Som profylakse mod post-abort endometritis vil der blive givet to Metronidazole 200 mg tabletter oralt hver 8. time i fem dage og en Doxycycline 100 mg tablet to gange dagligt i fem dage til alle deltagere.

Fremgangsmåde: Kvinden vil ligge i rygliggende stilling med benene i stigbøjler. Et spekulum vil blive indsat i skeden og et tenaculum placeret på livmoderhalsen for at rette livmoderen ud. En lyd vil blive indsat, når det anses for passende, i livmoderen for at måle længden til fundus, og derefter vil IUC'en blive placeret ved fundus af uterus. Tråde klippes i 3 centimeters længde.

Opfølgning: Alle deltagere vil blive fulgt op i mindst et år. Opfølgningsbesøg vil blive planlagt efter to uger, tre, seks og tolv måneder efter IUC-indsættelse. Ved hvert planlagt besøg vil deltagerne foretage en standardiseret historie og fysisk undersøgelse. Hvis en deltager går glip af et planlagt besøg inden for to uger, vil hun blive kontaktet telefonisk, mindet om det udeblevne besøg og foretaget omlægning af sin tid. Der vil blive foretaget hjemmebesøg for deltagere, der vil gå tabt for at følge op. Ved hvert besøg vil kvinderne blive vurderet klinisk for mulig udvikling af PID. De vil blive spurgt om udvikling af komplikationer, og om de har modtaget medicin fra andre kilder. Oplysninger om spiralfjernelse, spiraludstødning, kraftige eller længerevarende menstruationsblødninger eller udeblevne menstruationer og hormonelle bivirkninger relateret til progesteron vil blive konstateret. Kvinder vil blive bedt om at føre noter om menstruationsændringerne ved alle opfølgende besøg.

Analyseplan: Uafhængige variabler mellem grupperne tidlig vs. standardindsættelse vil blive vurderet for at afgøre, om de ligner hinanden. Databasen vil indeholde information om demografiske variabler, som vil blive analyseret af Mann Whitney U-test. Udvisning som funktion af tid vil blive analyseret ved hjælp af Cox regressionsanalyse og visualiseret ved Kaplan Meier kurver. Derudover vil multivariate regressioner, der udforsker parametres indflydelse på udfaldsmål og interaktioner mellem forskellige kovariater og primære og sekundære udfald, blive udført ved brug af logistisk regressionsanalyse for dikotome parametre og efter dikotomisering af kontinuerte parametre. Der vil blive udført en intention om at behandle analyse såvel som pr protokolanalyse.

Deltagerfastholdelse i undersøgelsen: Forskerholdet vil sikre, at deltagerne er udførligt informeret om opfølgningsplanen. Et telefonopkald og en sms vil altid blive brugt til at minde deltagerne mindst 72 timer før deres planlagte besøg. Transportgodtgørelse vil blive givet til alle undersøgelsesdeltagere ved hvert opfølgningsbesøg. En let tilgængelig kontakt fra en undersøgelsessygeplejerske vil blive tilbudt alle deltagere over 24 timer hver uge for at løse eventuelle problemer, som de vil have med undersøgelsens intervention eller proces. En deltager vil blive betragtet som et tab at følge op, hvis de ikke overholder deres aftaler efter en måned, efter at hvert forsøg på at få dem tilbage mislykkedes.

Datasikkerhed: Alle databaser vil kun blive tilgået af det personale, der er direkte involveret i undersøgelsen. Samtykke og spørgeskemaer opbevares separat på et aflåseligt forskningskontor. Studiedeltagere vil ikke blive identificeret ved navn i den endelige rapport.

Dataovervågning: Et tværfagligt udvalg bestående af en farmaceut, gynækolog, socialrådgiver og et medlem af IRB vil danne Data Safety and Monitoring Board (DSMB). Dette udvalg refererer til styregruppen, som vil bestå af doktorgradsudvalget. For at undgå interessekonflikter vil DSMB ikke have nogen finansieringskilder eller nogen af ​​medlemmerne involveret i gennemførelsen af ​​forskningen. De vil have adgang til undersøgelsens resultater og vil rapportere til styregruppen, foreløbige analyseresultater med anbefalinger om, hvorvidt de skal stoppe eller fortsætte med undersøgelsen.

Forsøgsrevision: Et udvalg af eksperter i undersøgelsen til at føre tilsyn med datakontrolprocessen vil blive nedsat. Dette udvalg vil arbejde med monitorer, forsøgskoordinatorer og efterforskere. Monitorerne vil også arbejde sammen med koordinatorerne for at sikre, at alle de påkrævede dokumenter såsom IRB-godkendelses- og korrespondanceformularer, sagsrapportformularer, patientsamtykkeformularer, undersøgelsesaftaler, formularer til uønskede hændelser, undersøgelsesprotokoller, institutionsgodkendelsesformularer og alle kildedokumenter såsom patientdiagrammer er arkiveret i et ringbind, der nemt kan hentes, når det er nødvendigt. Overvågerne vil underrette holdene mindst to uger før deres besøg for at sikre rettidige forberedelser.

Ændringer i protokollen: I tilfælde af ændringer i undersøgelsens mål, større administrative ændringer, stikprøvestørrelse, potentielle fordele eller sikkerhedsproblemer, vil IRB'erne blive underrettet af undersøgelsens hovedefterforsker. Mindre ændringer som ændringer i administrationen, der ikke påvirker afviklingen af ​​undersøgelsen, vil også blive kommunikeret efter styregruppens skøn som et notat til IRB'erne.

Fortrolighed: Alle undersøgelsesrelaterede oplysninger opbevares sikkert på undersøgelsesstederne. Patientjournaler og journaler vil blive opbevaret i aflåselige kahytter med begrænset adgang. Kun styregruppen og DSMB vil have fuld adgang til oplysningerne. Patientidentifikatorer vil aldrig blive opbevaret sammen med undersøgelsesresultaterne for at sikre fortrolighed i undersøgelsen.

Stopregler: En foreløbig analyse af resultater vil blive udført, når 50 procent af kvinderne er blevet rekrutteret. Hvis udvisningsprocenten overstiger 20 procent, vil undersøgelsen blive stoppet. Som anbefalet af Korn, når Hazard ratio er lig med eller overstiger den forudvalgte non-inferiority margin for vores undersøgelse på 7,5 % ved 50 procent rekruttering, stopper DSMB undersøgelsen.

Uønskede hændelser: Enhver uønsket medicinsk hændelse uden hensyntagen til den mulige kausalitet hos en undersøgelsesdeltager vil i vores undersøgelse blive defineret som en bivirkning. Alle uønskede hændelser vil blive registreret fra det tidspunkt, hvor deltagerne underskriver samtykkeerklæringen for at blive udskrevet fra hospitalet.

Alle alvorlige uønskede hændelser vil blive rapporteret til IRB inden for syv arbejdsdage. Inden for 24 timer efter forekomsten af ​​de uønskede hændelser vil efterforskerne sætte sig for at fastslå sammenhængen mellem hændelserne, uanset om de er uforklarlige eller uventede baseret på dokumentationen i samtykkeprocessen eller protokollen og intrauterine anordninger efter abort.

Uterinperforation, behov for eksplorativ laparotomi efter indsættelse af intrauterin enhed efter abort, behov for blodtransfusion efter alvorlig blødning, hospitalsindlæggelse over 72 timer, anafylaktisk reaktion efter indsættelse af spiral, livstruende sepsis eller dødsfald vil blive betragtet som alvorlige bivirkninger. Deltagere med uønskede hændelser vil blive styret med det samme af plejeteamene på de forskellige faciliteter i henhold til standarddriftsprocedurerne.

Kvalitetskontrol: Principal Investigator vil udføre en prøvekørsel i en måned for at forhåndsteste alle undersøgelsesinstrumenter, strømline processen med tilmelding, tildeling og opfølgning på sundhedsfaciliteterne, inden dataindsamlingen påbegyndes. Alle forskningsassistenter, der er involveret i undersøgelsen, vil gennemgå uddannelse i forskningsadfærd forud for undersøgelsen. Et koordineringsteam vil blive nedsat til at overvåge undersøgelsen og tilbyde støtte. Alle udfyldte eller registrerede data vil blive kontrolleret dagligt for fuldstændighed. En datasikkerhedsovervågningstavle vil blive dannet for at overvåge patientsikkerheden under implementeringen af ​​RCT.