Momento Ideal para Inserção de Contracepção Intrauterina Após Tratamento Médico do Aborto Incompleto no Primeiro Trimestre (PAIC)

Justificativa do estudo:

Inserções precoces de IUC após o manejo do abortamento medicamentoso no primeiro trimestre oferecem a oportunidade de utilizar os recursos humanos limitados em ambientes com poucos recursos. Estudos anteriores mostraram taxas de continuação mais altas e satisfação do paciente com IUC precoce do que com a inserção padrão entre 2-4 semanas após o PAC médico. Também não há necessidade de contracepção de backup com IUC precoce, conforme implementado para IUC padrão.

Objetivo: Comparar as taxas de expulsão e as taxas de continuação em seis meses entre IUC precoce e inserções de DIU padrão entre mulheres tratadas com mPAC após aborto incompleto no primeiro trimestre.

Hipótese nula: A inserção precoce do DIU tem taxas de expulsão e uso continuado mais altas do que a inserção padrão após tratamento médico entre mulheres com aborto incompleto no primeiro trimestre aos seis meses dentro de uma margem de não inferioridade de 7,5%.

Hipótese alternativa: A inserção precoce do DIU tem taxas de expulsão e uso continuado semelhantes às da inserção padrão após tratamento médico entre mulheres com aborto incompleto no primeiro trimestre aos seis meses dentro de uma margem de não inferioridade de 7,5%.

Tamanho da amostra e poder calculado: Com um "sucesso" assumido de 95% (DIUs não expelidos) em ambos os grupos com um poder de 90% e um alfa de 0,05, os investigadores precisariam randomizar 905 mulheres em cada grupo.

Cálculo do tamanho da amostra para amostragem aleatória por conglomerados. Em uma meta-análise de Adams, o ICC mediano foi observado em 0,005. Considerando o cálculo do tamanho da amostra de 1770, Para 15 conglomerados (unidades), tamanho médio do conglomerado = 1770/15 = 118 Aplicando a fórmula, os investigadores obtêm DE = 1,585 Tamanho total da amostra = 1.770 * 1,585 = 1.805 O ajuste para uma perda de 15% no acompanhamento fornece um tamanho total da amostra de 2.076

Estimativa do tamanho da amostra para as taxas de continuação em 6 meses:

Shimoni relatou utilização de seis meses em 69% e 60% para as inserções precoce e padrão, respectivamente.

Com base em uma margem de não inferioridade de 7,5%, é necessário um tamanho de amostra de 497. Para 15 clusters (unidades), tamanho médio do cluster = 994/15 = 66 Aplicando a fórmula, DE = 1,585 Tamanho total da amostra = 994 * 1,585 = 1575 Escolher o tamanho da amostra maior e 15 por cento de perda para acompanhamento, o que é comumente visto em estudos sobre aborto. Assim, os investigadores irão randomizar 2.076 mulheres.

Randomização: A sequência de randomização será gerada usando o pacote de software STATA 12 em uma proporção de alocação de 1:1 usando tamanho de bloco permutado de 4, que será variado aleatoriamente. A randomização será realizada pelo Bioestatístico que permanecerá com a lista de randomização. Este processo será realizado antes do início do estudo. Os investigadores e assistentes de pesquisa não terão acesso à lista de randomização.

Ocultação de alocação: Serão usados ​​envelopes numerados sequencialmente, idênticos, opacos e lacrados, preparados por funcionários não envolvidos no estudo para ocultar a alocação pré-especificada de contracepção intrauterina de médicos, pessoal de pesquisa e participantes. Após a triagem, as mulheres elegíveis para IUC serão randomizadas para receber inserção precoce ou padrão de IUC por uma equipe diferente daquela que garantiu a alocação.

Cegamento: O estudo será um projeto de rótulo aberto. Escolha do Desenho do Estudo: O estudo será um ensaio de não inferioridade. Inscrição: Todas as mulheres com abortos incompletos no primeiro trimestre controlados clinicamente com Misoprostol serão convidadas a serem incluídas no estudo na consulta ambulatorial inicial. As mulheres receberão informações orais e escritas detalhadas sobre o estudo. Um consentimento informado será assinado pelo médico assistente e pela mulher antes da randomização e de qualquer outra atividade relacionada ao estudo.

Alocação e tratamento: Enfermeiros e médicos designados para o estudo serão responsáveis ​​por recrutar e examinar os participantes do estudo no ambulatório. As mulheres elegíveis serão então randomizadas em: Grupo 1; inserção precoce ou Grupo 2; inserção padrão.

As mulheres terão liberdade para decidir entre o DIU-Cu (Nova T, Bayer AG, Berlim, Alemanha) e o SIU-LNG (Mirena H, Bayer AG, Berlim, Alemanha).

O PAC médico será realizado de acordo com as diretrizes baseadas em evidências. As mulheres com aborto incompleto no primeiro trimestre diagnosticado na anamnese e no exame clínico receberão Misoprostol 400 mcg por via sublingual em dose única. Antes disso, dois comprimidos de ibuprofeno 200 mg a cada 8 horas por três dias e dois comprimidos de paracetamol 500 mg serão tomados por via oral por três dias. Analgesia adicional estará disponível sempre que necessário. Como profilaxia contra a endometrite pós-aborto, serão administrados a todos os participantes dois comprimidos de Metronidazol 200mg por via oral a cada 8 horas por cinco dias e um comprimido de Doxiciclina 100mg duas vezes ao dia por cinco dias.

Procedimento: A mulher ficará em decúbito dorsal com as pernas apoiadas em estribos. Um espéculo será inserido na vagina e um tenáculo colocado no colo do útero para endireitar o útero. Um som será inserido quando considerado apropriado no útero para medir o comprimento até o fundo do útero e, posteriormente, o IUC será colocado no fundo do útero. Os fios serão cortados com 3 centímetros de comprimento.

Acompanhamento: Todos os participantes serão acompanhados por pelo menos um ano. As visitas de acompanhamento serão agendadas em duas semanas, três, seis e doze meses de inserção do IUC. Em cada visita agendada, os participantes realizarão história padronizada e exame físico. Se uma participante faltar a uma visita agendada por duas semanas, ela será contatada por telefone, lembrada da visita perdida e reagendada de sua consulta. Serão feitas visitas domiciliares para os participantes que ficarão perdidos para acompanhamento. A cada visita, as mulheres serão avaliadas clinicamente quanto ao possível desenvolvimento de IDP. Eles serão questionados sobre o desenvolvimento de complicações e se receberam algum medicamento de outras fontes. Serão verificadas informações sobre a remoção do DIU, expulsão do DIU, sangramento menstrual intenso ou prolongado ou falta de períodos menstruais e efeitos colaterais hormonais relacionados à progesterona. As mulheres serão solicitadas a manter anotações sobre as alterações menstruais em todas as visitas de acompanhamento.

Plano de análise: As variáveis ​​independentes entre os grupos de inserção precoce vs. padrão serão avaliadas para determinar se são semelhantes. O banco de dados conterá informações sobre variáveis ​​demográficas que serão analisadas pelo Mann Whitney U-test. A expulsão em função do tempo será analisada por meio de análise de regressão de Cox e visualizada por curvas de Kaplan Meier. Além disso, regressões multivariadas que exploram a influência de parâmetros em medidas de resultado e interações entre várias covariáveis ​​e resultados primários e secundários serão realizadas usando análise de regressão logística para parâmetros dicotômicos e após dicotomização de parâmetros contínuos. Será realizada uma análise de intenção de tratamento, bem como por análise de protocolo.

Retenção do participante no estudo: A equipe de pesquisa garantirá que os participantes sejam informados de forma abrangente sobre o cronograma de acompanhamento. Um telefonema e mensagem de texto sempre serão usados ​​para lembrar os participantes pelo menos 72 horas antes de suas visitas agendadas. Reembolsos de transporte serão dados a todos os participantes do estudo em cada visita de acompanhamento. Um contato prontamente disponível de uma enfermeira do estudo será oferecido a todos os participantes durante 24 horas todas as semanas para resolver quaisquer problemas que eles possam ter com a intervenção ou processo do estudo. Um participante será considerado como perda de acompanhamento se não honrar seus compromissos após um mês de todas as tentativas de retorno.

Segurança dos dados: Todos os bancos de dados serão acessados ​​apenas pelo pessoal diretamente envolvido no estudo. Os consentimentos e os questionários serão mantidos separadamente em um escritório de pesquisa com chave. Os participantes do estudo não serão identificados pelo nome no relatório final.

Monitoramento de Dados: Um comitê multidisciplinar composto por farmacêutico, ginecologista, assistente social e um membro do IRB formará o Conselho de Monitoramento e Segurança de Dados (DSMB). Este comitê se reportará ao comitê gestor que será composto pelo comitê de doutorado. Para evitar conflito de interesses, o DSMB não terá financiadores ou nenhum dos membros envolvidos na execução da pesquisa. Eles terão acesso aos resultados do estudo e reportarão ao comitê diretivo os resultados da análise intermediária com recomendações sobre a interrupção ou continuidade do estudo.

Auditoria de julgamento: Será constituído um comitê de especialistas no estudo para supervisionar o processo de controle de dados. Este comitê trabalhará com monitores, coordenadores de estudos e investigadores. Os monitores também trabalharão com os coordenadores para garantir que todos os documentos necessários, como autorização do IRB e formulários de correspondência, formulários de relatório de caso, formulários de consentimento do paciente, acordos de estudo, formulários de eventos adversos, protocolos de estudo, formulários de autorização da instituição e todos os documentos de origem, como prontuários de pacientes são arquivados em um fichário que pode ser facilmente recuperado sempre que necessário. Os monitores notificarão as equipes pelo menos quinze dias antes de sua visita para garantir os preparativos oportunos.

Modificações no Protocolo: Em caso de alterações nos objetivos do estudo, grandes mudanças administrativas, tamanho da amostra, benefícios potenciais ou questões de segurança, os IRBs serão notificados pelo Investigador Principal do estudo. Alterações menores, como mudanças na administração que não afetem o andamento do estudo, também serão comunicadas a critério do comitê gestor como um memorando aos IRBs.

Confidencialidade: Todas as informações relacionadas ao estudo serão mantidas em segurança nos locais de estudo. Os arquivos e registros dos pacientes serão mantidos em cabines com fechadura e acesso limitado. Somente o comitê gestor e o DSMB terão acesso total às informações. Os identificadores dos pacientes nunca serão mantidos com os resultados do estudo para garantir a confidencialidade do estudo.

Regras de interrupção: Uma análise intermediária dos resultados será realizada quando 50% das mulheres tiverem sido recrutadas. Se as taxas de expulsão excederem 20%, o estudo será interrompido. Conforme recomendado por Korn, quando a razão de risco for igual ou superior à margem de não inferioridade pré-selecionada para nosso estudo de 7,5% a 50 por cento de recrutamento, o DSMB interromperá o estudo.

Eventos Adversos: Qualquer ocorrência médica desfavorável sem levar em consideração a possível causalidade em um participante do estudo, em nosso estudo será definida como um evento adverso. Todos os eventos adversos serão registrados a partir do momento em que os participantes assinarem os formulários de consentimento para alta do hospital.

Todos os eventos adversos graves serão relatados ao IRB em até sete dias úteis. Dentro de 24 horas após a ocorrência dos eventos adversos, os investigadores estabelecerão a relação dos eventos inexplicados ou inesperados com base na documentação do processo de consentimento ou protocolo e dispositivos intrauterinos pós-aborto.

Perfuração uterina, necessidade de laparotomia exploradora após inserções de dispositivo intrauterino pós-aborto, necessidade de transfusão de sangue após hemorragia grave, hospitalização por mais de 72 horas, reação anafilática após inserção do DIU, sepse com risco de vida ou mortes serão considerados eventos adversos graves. Os participantes com eventos adversos serão tratados imediatamente pelas equipes de atendimento nas diferentes instalações de acordo com os procedimentos operacionais padrão.

Controle de qualidade: O Pesquisador Principal realizará um teste por um mês para pré-testar todos os instrumentos do estudo, agilizar o processo de inscrição, alocação e acompanhamento nas unidades de saúde antes de iniciar a coleta de dados. Todos os assistentes de pesquisa envolvidos no estudo passarão por treinamento sobre conduta de pesquisa antes do estudo. Uma equipe de coordenação será criada para supervisionar o estudo e oferecer suporte. Todos os dados preenchidos ou registrados serão verificados diariamente quanto à integridade. Um conselho de monitoramento de segurança de dados será formado para monitorar a segurança do paciente durante a implementação do RCT.