Idealer Zeitpunkt für das Einsetzen der intrauterinen Kontrazeption nach medizinischer Behandlung eines unvollständigen Schwangerschaftsabbruchs im ersten Trimester (PAIC)

Begründung für das Studium:

Frühe IUC-Einfügungen nach dem medizinischen Abtreibungsmanagement im ersten Trimester nutzen die Gelegenheit, die begrenzten Humanressourcen in einem Umfeld mit geringen Ressourcen zu nutzen. Frühere Studien haben höhere Fortsetzungsraten und Patientenzufriedenheit mit früher IUC gezeigt als mit der Standardeinführung zwischen 2-4 Wochen nach der medizinischen PAC. Es ist auch keine zusätzliche Verhütung mit früher IUC erforderlich, wie sie für die Standard-IUC implementiert ist.

Ziel: Vergleich der Austreibungsraten und Fortsetzungsraten nach sechs Monaten zwischen frühen IUC- und Standard-IUP-Einführungen bei Frauen, die nach einem unvollständigen Abort im ersten Trimester mit mPAC behandelt wurden.

Nullhypothese: Das frühzeitige Einsetzen von IUC hat höhere Ausstoßungs- und fortgesetzte Anwendungsraten als das Standardeinsetzen nach medizinischer Behandlung bei Frauen mit unvollständigem Abort im ersten Trimester nach sechs Monaten innerhalb einer Nicht-Unterlegenheitsgrenze von 7,5%.

Alternative Hypothese: Das frühe Einsetzen von IUC hat ähnliche Ausstoßungs- und fortgesetzte Anwendungsraten wie das Standardeinsetzen nach medizinischer Behandlung bei Frauen mit unvollständigem Abort im ersten Trimenon nach sechs Monaten innerhalb einer Nichtunterlegenheitsgrenze von 7,5%.

Stichprobengröße und berechnete Power: Bei einem angenommenen 95-prozentigen „Erfolg“ (nicht ausgestoßene Spiralen) in beiden Gruppen mit einer Power von 90 Prozent und einem Alpha von 0,05 müssten die Untersucher 905 Frauen in jeder Gruppe randomisieren.

Berechnung der Stichprobengröße für Cluster-randomisierte Stichproben. In einer Metaanalyse von Adams wurde der mediane ICC bei 0,005 beobachtet. Unter Berücksichtigung der Berechnung der Stichprobengröße von 1770, für 15 Cluster (Einheiten), durchschnittliche Clustergröße = 1770/15 = 118. Durch Anwendung der Formel erhalten die Ermittler DE = 1,585 Gesamter Stichprobenumfang = 1770 * 1,585 = 1805 Eine Anpassung um einen Verlust von 15 % für die Nachverfolgung ergibt einen Gesamtstichprobenumfang von 2076

Schätzung der Stichprobengröße für die Fortsetzungsraten nach 6 Monaten:

Shimoni meldete eine sechsmonatige Auslastung von 69 % bzw. 60 % für die frühe bzw. standardmäßige Insertion.

Basierend auf einer Nichtunterlegenheitsspanne von 7,5 % ist eine Stichprobengröße von 497 erforderlich. Für 15 Cluster (Einheiten), durchschnittliche Clustergröße = 994/15 = 66 Anwendung der Formel, DE = 1,585 Gesamtstichprobengröße = 994 * 1,585 = 1575 Wahl der größeren Stichprobengröße und 15 Prozent Verlust bei der Nachverfolgung, was häufig in Studien über Abtreibung beobachtet wird. Daher werden die Ermittler 2.076 Frauen randomisieren.

Randomisierung: Die Randomisierungssequenz wird mit dem Softwarepaket STATA 12 in einem Verhältnis von 1:1-Zuweisung unter Verwendung einer permutierten Blockgröße von 4 generiert, die zufällig variiert wird. Die Randomisierung wird vom Biostatistiker durchgeführt, der bei der Randomisierungsliste verbleibt. Dieser Prozess wird vor Studienbeginn durchgeführt. Die Prüfer und wissenschaftlichen Mitarbeiter haben keinen Zugriff auf die Randomisierungsliste.

Verschleierung der Zuordnung: Fortlaufend nummerierte, identische, undurchsichtige, versiegelte Umschläge, die von ansonsten nicht an der Studie beteiligtem Personal vorbereitet wurden, um die vorab festgelegte Zuordnung der intrauterinen Empfängnisverhütung vor Ärzten, Forschungspersonal und Teilnehmern zu verbergen, werden verwendet. Nach dem Screening werden Frauen, die für IUC in Frage kommen, randomisiert, um von einem anderen Team als dem, das die Zuweisung sichergestellt hat, eine frühe oder standardmäßige IUC-Insertion zu erhalten.

Verblindung: Die Studie wird ein Open-Label-Design sein. Wahl des Studiendesigns: Die Studie wird eine Nichtunterlegenheitsstudie sein. Einschreibung: Alle Frauen mit unvollständigen Abtreibungen im ersten Trimester, die medizinisch mit Misoprostol behandelt wurden, werden eingeladen, bei der ambulanten Erstkonsultation in die Studie aufgenommen zu werden. Die Frauen erhalten ausführliche mündliche und schriftliche Informationen zur Studie. Eine Einverständniserklärung wird vom behandelnden Arzt und der Frau vor der Randomisierung und jeder anderen studienbezogenen Aktivität unterzeichnet.

Zuordnung und Behandlung: Designierte Study Nurses und Ärzte sind für die Rekrutierung und Untersuchung der Studienteilnehmer in der Ambulanz zuständig. Geeignete Frauen werden dann randomisiert entweder in: Gruppe 1; frühes Einsetzen oder Gruppe 2; Standardeinfügung.

Frauen können frei zwischen dem Cu-IUP (Nova T, Bayer AG, Berlin, Deutschland) und dem LNG-IUS (Mirena H, Bayer AG, Berlin, Deutschland) entscheiden.

Die medizinische PAC wird gemäß den evidenzbasierten Richtlinien durchgeführt. Frauen mit unvollständigem Abort im ersten Trimenon, der bei der Anamnese und der klinischen Untersuchung diagnostiziert wurde, erhalten Misoprostol 400 mcg sublingual als Einzeldosis. Zuvor werden drei Tage lang alle 8 Stunden zwei Tabletten Ibuprofen 200 mg und drei Tage lang zwei Tabletten Paracetamol 500 mg oral eingenommen. Bei Bedarf stehen zusätzliche Analgetika zur Verfügung. Als Prophylaxe gegen postaborale Endometritis werden allen Teilnehmern zwei 200-mg-Tabletten Metronidazol, die fünf Tage lang alle 8 Stunden oral eingenommen werden, und eine 100-mg-Tablette Doxycyclin zweimal täglich für fünf Tage verabreicht.

Ablauf: Die Frau befindet sich in Rückenlage mit den Beinen in den Steigbügeln. Ein Spekulum wird in die Vagina eingeführt und ein Tenaculum auf den Gebärmutterhals gelegt, um die Gebärmutter zu begradigen. Wenn es für angebracht gehalten wird, wird eine Sonde in den Uterus eingeführt, um die Länge bis zum Fundus zu messen, und danach wird die IUC am Fundus des Uterus platziert. Fäden werden auf 3 cm Länge geschnitten.

Follow-up: Alle Teilnehmer werden mindestens ein Jahr lang nachbeobachtet. Nachsorgeuntersuchungen werden nach zwei Wochen, drei, sechs und zwölf Monaten nach dem Einsetzen der IUC angesetzt. Bei jedem geplanten Besuch führen die Teilnehmer eine standardisierte Anamnese und körperliche Untersuchung durch. Wenn eine Teilnehmerin einen geplanten Besuch um zwei Wochen versäumt, wird sie telefonisch kontaktiert, an den versäumten Besuch erinnert und ihr Termin verschoben. Für Teilnehmer, die zur Nachverfolgung verloren gehen, werden Hausbesuche durchgeführt. Bei jedem Besuch werden die Frauen klinisch auf eine mögliche Entwicklung von PID untersucht. Sie werden nach der Entwicklung von Komplikationen gefragt und ob sie Medikamente aus anderen Quellen erhalten haben. Informationen über IUP-Entfernung, IUP-Ausstoß, starke oder verlängerte Menstruationsblutungen oder Ausbleiben der Menstruation und hormonelle Nebenwirkungen im Zusammenhang mit Progesteron werden erhoben. Frauen werden gebeten, sich bei allen Nachsorgeuntersuchungen Notizen zu den Menstruationsveränderungen zu machen.

Analyseplan: Unabhängige Variablen zwischen den Early vs. Standard Insertion-Gruppen werden bewertet, um festzustellen, ob sie ähnlich sind. Die Datenbank enthält Informationen zu demografischen Variablen, die mit dem Mann-Whitney-U-Test analysiert werden. Die Austreibung als Funktion der Zeit wird mittels Cox-Regressionsanalyse analysiert und durch Kaplan-Meier-Kurven visualisiert. Darüber hinaus werden multivariate Regressionen, die den Einfluss von Parametern auf Ergebnismaße und Wechselwirkungen zwischen verschiedenen Kovariaten und primären und sekundären Ergebnissen untersuchen, unter Verwendung der logistischen Regressionsanalyse für dichotome Parameter und nach Dichotomisierung kontinuierlicher Parameter durchgeführt. Es wird sowohl eine Intention-to-treat-Analyse als auch eine Per-Protocol-Analyse durchgeführt.

Teilnehmerbindung in der Studie: Das Forschungsteam stellt sicher, dass die Teilnehmer umfassend über den Nachsorgeplan informiert werden. Die Teilnehmer werden immer mindestens 72 Stunden vor ihren geplanten Besuchen per Telefonanruf und SMS daran erinnert. Transporterstattungen werden allen Studienteilnehmern bei jedem Folgebesuch gewährt. Allen Teilnehmern wird über 24 Stunden pro Woche ein leicht verfügbarer Kontakt einer Studienschwester angeboten, um alle Probleme zu lösen, die sie mit der Studienintervention oder dem Studienprozess haben werden. Ein Teilnehmer wird als Verlust angesehen, wenn er seine Termine nicht einhält, nachdem jeder Versuch, ihn zurückzubringen, einen Monat lang fehlgeschlagen ist.

Datensicherheit: Alle Datenbanken werden nur von direkt an der Studie beteiligtem Personal eingesehen. Die Einwilligungen und die Fragebögen werden getrennt in einem abschließbaren Forschungsbüro aufbewahrt. Die Studienteilnehmer werden im Abschlussbericht nicht namentlich genannt.

Datenüberwachung: Ein multidisziplinäres Komitee bestehend aus einem Apotheker, einem Gynäkologen, einem Sozialarbeiter und einem Mitglied des IRB wird das Data Safety and Monitoring Board (DSMB) bilden. Dieser Ausschuss berichtet an den Lenkungsausschuss, der aus dem Promotionsausschuss besteht. Um Interessenkonflikte zu vermeiden, wird das DSMB keine Geldgeber oder Mitglieder haben, die an der Durchführung der Forschung beteiligt sind. Sie haben Zugang zu den Studienergebnissen und berichten dem Lenkungsausschuss über Zwischenanalyseergebnisse mit Empfehlungen, ob die Studie gestoppt oder fortgesetzt werden soll.

Prüfungsaudit: Ein Expertenausschuss der Studie zur Überwachung des Datenkontrollprozesses wird gebildet. Dieses Komitee wird mit Monitoren, Studienkoordinatoren und Prüfärzten zusammenarbeiten. Die Monitore arbeiten auch mit den Koordinatoren zusammen, um sicherzustellen, dass alle erforderlichen Dokumente wie IRB-Freigabe- und Korrespondenzformulare, Fallberichtsformulare, Patienteneinwilligungsformulare, Studienvereinbarungen, Formulare für unerwünschte Ereignisse, Studienprotokolle, Institutionsfreigabeformulare und alle Quelldokumente wie Patientenakten vorliegen werden in einem Ordner abgelegt, der bei Bedarf leicht abgerufen werden kann. Die Beobachter benachrichtigen die Teams mindestens vierzehn Tage vor ihrem Besuch, um rechtzeitige Vorbereitungen zu gewährleisten.

Änderungen im Protokoll: Bei Änderungen der Studienziele, größeren administrativen Änderungen, der Stichprobengröße, potenziellen Vorteilen oder Sicherheitsbedenken werden die IRBs vom Hauptprüfarzt der Studie benachrichtigt. Geringfügige Änderungen wie Änderungen in der Verwaltung, die den Studienablauf nicht beeinträchtigen, werden ebenfalls nach Ermessen des Lenkungsausschusses als Memorandum an die IRBs kommuniziert.

Vertraulichkeit: Alle studienbezogenen Informationen werden an den Studienstandorten sicher aufbewahrt. Patientenakten und Aufzeichnungen werden in abschließbaren Kabinen mit eingeschränktem Zugang aufbewahrt. Nur der Lenkungsausschuss und DSMB haben vollen Zugriff auf die Informationen. Patientenkennungen werden niemals mit den Studienergebnissen aufbewahrt, um die Vertraulichkeit der Studie zu gewährleisten.

Abbruchregeln: Eine Zwischenauswertung der Ergebnisse erfolgt, wenn 50 Prozent der Frauen eingestellt sind. Übersteigen die Ausschlussraten 20 Prozent, wird die Studie abgebrochen. Wie von Korn empfohlen, wird DSMB die Studie abbrechen, wenn die Hazard Ratio die vorgewählte Nicht-Unterlegenheitsgrenze für unsere Studie von 7,5 % bei 50 % Rekrutierung erreicht oder überschreitet.

Unerwünschte Ereignisse: Jedes unerwünschte medizinische Ereignis ohne Berücksichtigung der möglichen Kausalität bei einem Studienteilnehmer wird in unserer Studie als unerwünschtes Ereignis definiert. Alle unerwünschten Ereignisse werden ab dem Zeitpunkt aufgezeichnet, an dem die Teilnehmer die Einverständniserklärungen zur Entlassung aus dem Krankenhaus unterzeichnen.

Alle schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse werden dem IRB innerhalb von sieben Arbeitstagen gemeldet. Innerhalb von 24 Stunden nach Auftreten der unerwünschten Ereignisse werden die Ermittler sich auf den Weg machen, um den Zusammenhang zwischen den Ereignissen, ob ungeklärt oder unerwartet, auf der Grundlage der Dokumentation im Zustimmungsverfahren oder Protokoll und den Intrauterinpessaren nach der Abtreibung festzustellen.

Uterusperforation, die Notwendigkeit einer explorativen Laparotomie nach dem Einsetzen eines Intrauterinpessars nach einer Abtreibung, die Notwendigkeit einer Bluttransfusion nach einer schweren Blutung, ein Krankenhausaufenthalt von mehr als 72 Stunden, eine anaphylaktische Reaktion nach dem Einsetzen eines IUP, eine lebensbedrohliche Sepsis oder Todesfälle werden als schwere unerwünschte Ereignisse angesehen. Teilnehmer mit unerwünschten Ereignissen werden umgehend von den Pflegeteams in den verschiedenen Einrichtungen gemäß den Standardarbeitsanweisungen behandelt.

Qualitätskontrolle: Der Hauptprüfarzt führt einen einmonatigen Probelauf durch, um alle Studieninstrumente vorab zu testen, den Prozess der Einschreibung, Zuweisung und Nachverfolgung in den Gesundheitseinrichtungen vor Beginn der Datenerhebung zu optimieren. Alle an der Studie beteiligten wissenschaftlichen Mitarbeiter werden vor der Studie zum Thema Forschungsverhalten geschult. Zur Betreuung der Studie und zur Unterstützung wird ein Koordinationsteam eingerichtet. Alle ausgefüllten bzw. erfassten Daten werden täglich auf Vollständigkeit überprüft. Zur Überwachung der Patientensicherheit während der Durchführung des RCT wird ein Data Safety Monitoring Board gebildet.