Momento ideal para la inserción de anticonceptivos intrauterinos después del tratamiento médico del aborto incompleto del primer trimestre (PAIC)

Justificación del estudio:

Las inserciones tempranas de DIU después del aborto con medicamentos en el primer trimestre aprovechan la oportunidad de utilizar los recursos humanos limitados en un entorno de bajos recursos. Estudios previos han mostrado mayores tasas de continuación y satisfacción del paciente con el DIU temprano que con la inserción estándar entre 2 y 4 semanas después de la PAC médica. Tampoco hay necesidad de anticoncepción de respaldo con IUC temprano como se implementa para IUC estándar.

Objetivo: comparar las tasas de expulsión y las tasas de continuación a los seis meses entre las inserciones tempranas del DIU y el DIU estándar entre mujeres tratadas con mPAC después de un aborto incompleto en el primer trimestre.

Hipótesis nula: la inserción temprana de DIU tiene tasas más altas de expulsión y uso continuo que la inserción estándar después del tratamiento médico entre mujeres con aborto incompleto en el primer trimestre a los seis meses dentro de un margen de no inferioridad del 7,5 %.

Hipótesis alternativa: la inserción temprana de DIU tiene tasas de expulsión y uso continuado similares a las de la inserción estándar después del tratamiento médico entre mujeres con aborto incompleto en el primer trimestre a los seis meses dentro de un margen de no inferioridad del 7,5 %.

Tamaño de la muestra y potencia calculada: con un supuesto "éxito" del 95 % (DIU no expulsados) en ambos grupos con una potencia del 90 % y un alfa de 0,05, los investigadores necesitarían asignar al azar a 905 mujeres en cada grupo.

Al calcular el tamaño de la muestra para el muestreo aleatorio por conglomerados, en un metanálisis realizado por Adams, la mediana del ICC se observó en 0,005. Teniendo en cuenta el cálculo del tamaño de la muestra de 1770, para 15 conglomerados (unidades), tamaño medio del conglomerado = 1770/15 = 118 Aplicando la fórmula, los investigadores obtienen DE = 1,585 Tamaño total de la muestra = 1770 * 1,585 = 1805 El ajuste por una pérdida del 15 % durante el seguimiento da un tamaño total de la muestra de 2076

Estimación del tamaño de la muestra para las tasas de Continuación a 6 meses:

Shimoni informó una utilización de seis meses al 69 % y al 60 % para las inserciones tempranas y estándar, respectivamente.

Sobre la base de un margen de no inferioridad del 7,5%, se necesita un tamaño de muestra de 497. Para 15 conglomerados (unidades), tamaño medio del conglomerado = 994/15 = 66 Aplicando la fórmula, DE = 1,585 Tamaño general de la muestra = 994 * 1,585 = 1575 Elegir el tamaño de muestra más grande y 15 por ciento de pérdida durante el seguimiento, lo que se observa comúnmente en los estudios sobre el aborto. Por lo tanto, los investigadores aleatorizarán a 2076 mujeres.

Aleatorización: la secuencia de aleatorización se generará utilizando el paquete de software STATA 12 en una proporción de asignación 1:1 utilizando un tamaño de bloque permutado de 4, que variará aleatoriamente. La aleatorización será realizada por el bioestadístico que permanecerá con la lista de aleatorización. Este proceso se llevará a cabo antes de que comience el estudio. Los investigadores y asistentes de investigación no accederán a la lista de aleatorización.

Ocultamiento de la asignación: Se utilizarán sobres sellados, opacos, idénticos, numerados secuencialmente, preparados por personal que de otro modo no estaría involucrado en el ensayo para ocultar la asignación de anticonceptivos intrauterinos preespecificada de los médicos, el personal de investigación y los participantes. Después de la selección, las mujeres que serán elegibles para DIU serán asignadas al azar para recibir una inserción temprana o estándar de DIU por un equipo diferente al que aseguró la asignación.

Cegamiento: El estudio será un diseño de etiqueta abierta. Elección del diseño del estudio: el estudio será un ensayo de no inferioridad. Inscripción: Todas las mujeres con abortos incompletos en el primer trimestre manejados médicamente con Misoprostol serán invitadas a ser incluidas en el estudio en la consulta ambulatoria inicial. Las mujeres recibirán información oral y escrita detallada sobre el estudio. El médico tratante y la mujer firmarán un consentimiento informado antes de la aleatorización y cualquier otra actividad relacionada con el estudio.

Asignación y tratamiento: Los enfermeros y médicos designados para el estudio serán responsables de reclutar y examinar a los participantes del estudio en la clínica ambulatoria. Luego, las mujeres elegibles se asignarán aleatoriamente a: Grupo 1; inserción temprana o Grupo 2; inserción estándar.

Las mujeres serán libres de decidir entre el DIU-Cu (Nova T, Bayer AG, Berlín, Alemania) y el DIU-LNG (Mirena H, Bayer AG, Berlín, Alemania).

La PAC médica se realizará de acuerdo con las pautas basadas en la evidencia. A las mujeres con aborto incompleto en el primer trimestre diagnosticado en la anamnesis y el examen clínico se les administrará Misoprostol 400 mcg por vía sublingual en una dosis única. Previamente se tomarán dos comprimidos de Ibuprofeno 200 mg cada 8 horas durante tres días y dos comprimidos de Paracetamol 500 mg por vía oral durante tres días. Analgesia adicional estará disponible cuando sea necesario. Como profilaxis contra la endometritis posaborto, se administrarán a todas las participantes dos tabletas de 200 mg de metronidazol por vía oral cada 8 horas durante cinco días y una tableta de 100 mg de doxiciclina dos veces al día durante cinco días.

Procedimiento: La mujer estará en posición supina con las piernas en estribos. Se insertará un espéculo en la vagina y se colocará un tenáculo en el cuello uterino para enderezar el útero. Se insertará un sonido cuando se considere apropiado en el útero para medir la longitud hasta el fondo del útero y luego se colocará el DIU en el fondo del útero. Los hilos se cortarán a 3 centímetros de longitud.

Seguimiento: Todos los participantes serán seguidos durante al menos un año. Las visitas de seguimiento se programarán a las dos semanas, tres, seis y doce meses de la inserción del DIU. En cada visita programada, los participantes realizarán una historia clínica y un examen físico estandarizados. Si un participante pierde una visita programada por dos semanas, se le contactará por teléfono, se le recordará la visita perdida y se reprogramará su cita. Se realizarán visitas domiciliarias a los participantes que se perderán durante el seguimiento. En cada visita, las mujeres serán evaluadas clínicamente para detectar un posible desarrollo de PID. Se les preguntará sobre el desarrollo de complicaciones y si recibieron algún medicamento de otras fuentes. Se verificará la información sobre la extracción del DIU, la expulsión del DIU, el sangrado menstrual abundante o prolongado o la falta de períodos menstruales y los efectos secundarios hormonales relacionados con la progesterona. Se les pedirá a las mujeres que mantengan notas sobre los cambios menstruales en todas las visitas de seguimiento.

Plan de análisis: Se evaluarán las variables independientes entre los grupos de inserción Temprana y Estándar para determinar si son similares. La base de datos contendrá información sobre variables demográficas que serán analizadas por la prueba U de Mann Whitney. La expulsión en función del tiempo se analizará utilizando el análisis de regresión de Cox y se visualizará mediante las curvas de Kaplan Meier. Además, se realizarán regresiones multivariadas que exploran la influencia de los parámetros en las medidas de resultado y las interacciones entre varias covariables y los resultados primarios y secundarios mediante análisis de regresión logística para parámetros dicotómicos y después de la dicotomización de parámetros continuos. Se realizará un análisis por intención de tratar, así como un análisis por protocolo.

Retención de los participantes en el estudio: el equipo de investigación se asegurará de que los participantes estén completamente informados sobre el cronograma de seguimiento. Siempre se utilizará una llamada telefónica y un mensaje de texto para recordar a los participantes al menos 72 horas antes de sus visitas programadas. Se darán reembolsos de transporte a todos los participantes del estudio en cada visita de seguimiento. Se ofrecerá a todos los participantes un contacto fácilmente disponible de una enfermera del estudio durante las 24 horas de cada semana para abordar cualquier problema que puedan tener con la intervención o el proceso del estudio. Se considerará que un participante ha perdido el seguimiento si no cumple con sus citas después de un mes de fallar todos los intentos para que regrese.

Seguridad de los datos: Solo el personal directamente involucrado en el estudio accederá a todas las bases de datos. Los consentimientos y los cuestionarios se guardarán por separado en una oficina de investigación que se pueda cerrar con llave. Los participantes del estudio no serán identificados por su nombre en el informe final.

Monitoreo de datos: un comité multidisciplinario compuesto por un farmacéutico, un ginecólogo, un trabajador social y un miembro del IRB formarán la Junta de monitoreo y seguridad de datos (DSMB). Este comité reportará al comité de dirección que formará parte del comité de doctorado. Para evitar conflictos de intereses, el DSMB no tendrá patrocinadores ni miembros involucrados en la implementación de la investigación. Tendrán acceso a los hallazgos del estudio e informarán al comité directivo, los resultados del análisis intermedio con recomendaciones sobre si detener o continuar con el estudio.

Auditoría de Prueba: Se constituirá un comité de expertos en el estudio para supervisar el proceso de control de datos. Este comité trabajará con monitores, coordinadores de ensayos e investigadores. Los monitores también trabajarán con los coordinadores para garantizar que todos los documentos requeridos, como autorización del IRB y formularios de correspondencia, formularios de informes de casos, formularios de consentimiento del paciente, acuerdos de estudio, formularios de eventos adversos, protocolos de estudio, formularios de autorización de la institución y todos los documentos de origen, como registros de pacientes. se archivan en una carpeta que se puede recuperar fácilmente cuando sea necesario. Los monitores avisarán a los equipos al menos quince días antes de su visita para asegurar la preparación oportuna.

Modificaciones en el Protocolo: En los casos de modificaciones en los objetivos del estudio, cambios administrativos importantes, tamaño de la muestra, beneficios potenciales o problemas de seguridad, el investigador principal del estudio notificará a los IRB. Las enmiendas menores, como cambios en la administración que no afecten el desarrollo del estudio, también se comunicarán a discreción del comité directivo como un memorando a los IRB.

Confidencialidad: toda la información relacionada con el estudio se mantendrá segura en los sitios de estudio. Los archivos y registros de los pacientes se mantendrán en cabinas con cerradura y acceso limitado. Solo el comité directivo y DSMB tendrán pleno acceso a la información. Los identificadores de los pacientes nunca se guardarán con los resultados del estudio para garantizar la confidencialidad del estudio.

Reglas de detención: se realizará un análisis intermedio de los resultados cuando se haya reclutado al 50 por ciento de las mujeres. Si las tasas de expulsión superan el 20 por ciento, se detendrá el estudio. Según lo recomendado por Korn, cuando el índice de riesgo iguale o supere el margen de no inferioridad preseleccionado para nuestro estudio de 7,5 % con un reclutamiento del 50 %, DSMB detendrá el estudio.

Eventos adversos: cualquier evento médico adverso sin tener en cuenta la posible causalidad en un participante del estudio, en nuestro estudio se definirá como un evento adverso. Todos los eventos adversos se registrarán desde el momento en que los participantes firmen los formularios de consentimiento para recibir el alta del hospital.

Todos los eventos adversos graves se informarán al IRB dentro de los siete días hábiles. Dentro de las 24 horas siguientes a la ocurrencia de los eventos adversos, los investigadores se propondrán establecer la relación de los eventos inexplicables o inesperados con base en la documentación en el proceso de consentimiento o protocolo y dispositivos intrauterinos post aborto.

La perforación uterina, la necesidad de una laparotomía exploratoria después de la inserción de un dispositivo intrauterino posterior al aborto, la necesidad de una transfusión de sangre después de una hemorragia grave, la hospitalización durante más de 72 horas, la reacción anafiláctica después de la inserción del DIU, la sepsis potencialmente mortal o la muerte se considerarán eventos adversos graves. Los participantes con eventos adversos serán atendidos de inmediato por los equipos de atención en las diferentes instalaciones según los procedimientos operativos estándar.

Control de calidad: el investigador principal llevará a cabo una prueba de un mes para probar previamente todos los instrumentos del estudio, agilizar el proceso de inscripción, asignación y seguimiento en los establecimientos de salud antes de comenzar la recopilación de datos. Todos los asistentes de investigación involucrados en el estudio recibirán capacitación sobre conducta de investigación antes del estudio. Se creará un equipo de coordinación para supervisar el estudio y ofrecer apoyo. Todos los datos completados o registrados se verificarán diariamente para verificar que estén completos. Se formará una junta de monitoreo de seguridad de datos para monitorear la seguridad del paciente durante la implementación del RCT.