Idealisk tidpunkt för införande av intrauterin preventivmedel efter medicinsk behandling av ofullständig abort i första trimestern (PAIC)

Motiv för studier:

Tidiga IUC-insättningar efter medicinsk aborthantering i första trimestern utnyttjar möjligheten att använda den begränsade mänskliga resursen vid låga resurser. Tidigare studier har visat högre fortsättningsfrekvens och patientnöjdhet med tidig IUC än med standardinsättning mellan 2-4 veckor efter medicinsk PAC. Det finns inte heller något behov av reservpreventivmedel med tidig IUC som implementerat för standard IUC.

Syfte: Att jämföra utvisningsfrekvensen och fortsättningsfrekvensen vid sex månader mellan tidiga IUC och standardspiralinsättningar bland kvinnor som hanteras med mPAC efter ofullständig abort i första trimestern.

Nollhypotes: Tidig insättning av IUC har högre utstötningsfrekvens och fortsatt användning än standardinsättning efter medicinsk behandling bland kvinnor med ofullständig abort i första trimestern efter sex månader inom en non-inferiority-marginal på 7,5 %.

Alternativ hypotes: Tidig insättning av IUC har liknande utvisnings- och fortsatt användningsfrekvens som standardinsättning efter medicinsk behandling bland kvinnor med ofullständig abort i första trimestern efter sex månader inom en non-inferiority-marginal på 7,5 %.

Provstorlek och beräknad effekt: Med en antagen "framgång" på 95 % (icke-utvisade spiraler) i båda grupperna med en styrka på 90 procent och en alfa på 0,05 skulle utredarna behöva randomisera 905 kvinnor i varje grupp.

Beräkna för provstorlek för kluster randomiserat urval, I en metaanalys av Adams observerades median ICC vid 0,005. Med tanke på beräkningen av urvalsstorleken på 1770, för 15 kluster (enheter), genomsnittlig klusterstorlek = 1770/15 = 118 Genom att tillämpa formeln får utredarna DE = 1,585 Total provstorlek = 1770 * 1,585 = 1805 Justering för en förlust på 15 % för uppföljning ger en total provstorlek på 2076

Uppskattning av provstorleken för fortsättningsfrekvenserna efter 6 månader:

Shimoni rapporterade sex månaders utnyttjande på 69 % och 60 % för de tidiga respektive standardinsättningarna.

Baserat på en non-inferiority-marginal på 7,5 % behövs en urvalsstorlek på 497. För 15 kluster (enheter), genomsnittlig klusterstorlek = 994/15 = 66 Genom att tillämpa formeln, DE = 1,585 Total provstorlek = 994 * 1,585 = 1575 Att välja den större urvalsstorleken och 15 procents förlust för att följa upp vilket är vanligt förekommande i studier om abort. Således kommer utredarna att randomisera 2 076 kvinnor.

Randomisering: Randomiseringssekvensen kommer att genereras med hjälp av mjukvarupaketet STATA 12 i ett förhållande av 1:1 allokering med hjälp av permuterad blockstorlek på 4, som kommer att varieras slumpmässigt. Randomiseringen kommer att utföras av biostatistikern som kommer att finnas kvar med randomiseringslistan. Denna process kommer att genomföras innan studien startar. Utredarna och forskningsassistenterna kommer inte åt randomiseringslistan.

Döljande av allokering: Sekventiellt numrerade, identiska, ogenomskinliga, förseglade kuvert som framställts av personal som annars inte är involverad i prövningen för att dölja den förspecificerade tilldelningen av intrauterin preventivmedel från läkare, forskarpersonal och deltagare. Efter screening kommer kvinnor som kommer att vara kvalificerade för IUC att randomiseras för att få tidig eller standardinsättning av IUC av ett annat team än det som säkerställde tilldelningen.

Blindning: Studien kommer att vara en öppen etikettdesign. Val av studiedesign: Studien kommer att vara en icke-underlägsenhetsprövning. Registrering: Alla kvinnor med ofullständiga aborter i första trimestern som hanteras medicinskt med Misoprostol kommer att bjudas in att inkluderas i studien vid den första polikliniska konsultationen. Kvinnorna kommer att få detaljerad muntlig och skriftlig information om studien. Ett informerat samtycke kommer att undertecknas av den behandlande läkaren och kvinnan före randomisering och annan studierelaterad aktivitet.

Fördelning och behandling: Utsedda studiesjuksköterskor och läkare kommer att ansvara för att rekrytera och undersöka studiedeltagare vid polikliniken. Kvalificerade kvinnor kommer sedan att randomiseras till antingen: Grupp 1; tidig insättning eller grupp 2; standardinsättning.

Kvinnor kommer att vara fria att välja mellan Cu-IUD (Nova T, Bayer AG, Berlin, Tyskland) och LNG-IUS (Mirena H, Bayer AG, Berlin, Tyskland).

Medicinsk PAC kommer att utföras enligt evidensbaserade riktlinjer. Kvinnor med ofullständig abort i första trimestern som diagnostiserats efter anamnes och klinisk undersökning kommer att ges Misoprostol 400 mcg sublingualt som en engångsdos. Dessförinnan kommer två Ibuprofen 200 mg tabletter var 8:e timme i tre dagar och två Paracetamol 500 mg tabletter att tas oralt under tre dagar. Ytterligare analgesi kommer att finnas tillgänglig vid behov. Som profylax mot endometrit efter abort kommer två Metronidazole 200 mg tabletter som tas oralt var 8:e timme i fem dagar och en Doxycycline 100 mg tablett två gånger dagligen i fem dagar att ges till alla deltagare.

Tillvägagångssätt: Kvinnan kommer att ligga i ryggläge med benen i stigbyglar. Ett spekulum kommer att föras in i slidan och ett tenaculum placeras på livmoderhalsen för att räta ut livmodern. Ett ljud kommer att infogas när det anses lämpligt i livmodern för att mäta längden till ögonbotten och därefter kommer IUC att placeras vid livmoderns ögonbotten. Trådarna klipps av med 3 centimeters längd.

Uppföljning: Alla deltagare kommer att följas upp under minst ett år. Uppföljningsbesök kommer att planeras till två veckor, tre, sex och tolv månader efter IUC-insättning. Vid varje planerat besök kommer deltagarna att genomföra standardiserad historia och fysisk undersökning. Om en deltagare missar ett schemalagt besök med två veckor kommer hon att kontaktas per telefon, påminnas om det missade besöket och ombokning av hennes möte gjort. Hembesök kommer att göras för deltagare som går vilse för att följa upp. Vid varje besök kommer kvinnorna att utvärderas kliniskt för eventuell utveckling av PID. De kommer att tillfrågas om utvecklingen av komplikationer och om de fått någon medicin från andra källor. Information om spiralborttagning, spiralutdrivning, kraftiga eller långvariga menstruationsblödningar eller uteblivna menstruationer och hormonella biverkningar relaterade till progesteron kommer att fastställas. Kvinnor kommer att uppmanas att föra anteckningar om menstruationsförändringarna vid alla uppföljningsbesök.

Analysplan: Oberoende variabler mellan grupperna för tidig vs. standardinsättning kommer att bedömas för att avgöra om de är lika. Databasen kommer att innehålla information om demografiska variabler som kommer att analyseras av Mann Whitney U-test. Utvisning som funktion av tiden kommer att analyseras med hjälp av Cox regressionsanalys och visualiseras med Kaplan Meier-kurvor. Dessutom kommer multivariata regressioner som utforskar inverkan av parametrar på utfallsmått och interaktioner mellan olika kovariater och primära och sekundära utfall att utföras med hjälp av logistisk regressionsanalys för dikotoma parametrar och efter dikotomisering av kontinuerliga parametrar. En avsikt att behandla analys samt per protokollanalys kommer att utföras.

Retention av deltagare i studien: Forskargruppen kommer att se till att deltagarna är uttömmande informerade om uppföljningsschemat. Ett telefonsamtal och sms kommer alltid att användas för att påminna deltagarna minst 72 timmar före deras planerade besök. Transportersättning kommer att ges till alla studiedeltagare vid varje uppföljningsbesök. En lättillgänglig kontakt med en studiesköterska kommer att erbjudas till alla deltagare över 24 timmar varje vecka för att lösa eventuella problem som de kommer att ha med studieinterventionen eller -processen. En deltagare kommer att betraktas som förlust att följa upp om de misslyckas med att uppfylla sina utnämningar efter en månad av varje försök att få dem att komma tillbaka misslyckas.

Datasäkerhet: Alla databaser kommer endast att nås av den personal som är direkt involverad i studien. Samtycken och frågeformulären kommer att förvaras separat på ett låsbart forskningskontor. Studiedeltagare kommer inte att identifieras med namn i slutrapporten.

Dataövervakning: En tvärvetenskaplig kommitté bestående av en farmaceut, gynekolog, socialarbetare och en medlem av IRB kommer att bilda Data Safety and Monitoring Board (DSMB). Denna kommitté kommer att rapportera till styrkommittén som kommer att bestå av doktorandkommittén. För att undvika intressekonflikter kommer DSMB inte att ha några finansiärer eller någon av de medlemmar som är involverade i genomförandet av forskningen. De kommer att ha tillgång till studiens resultat och kommer att rapportera till styrgruppen, interimsanalysresultat med rekommendationer om huruvida de ska stoppa eller fortsätta med studien.

Försöksrevision: En kommitté av experter i studien för att övervaka datakontrollprocessen kommer att bildas. Denna kommitté kommer att arbeta med övervakare, försökssamordnare och utredare. Övervakarna kommer också att samarbeta med samordnarna för att säkerställa att alla nödvändiga dokument som IRB-klarerings- och korrespondensformulär, fallrapportformulär, patientsamtyckesformulär, studieavtal, formulär för biverkningar, studieprotokoll, institutionsgodkännandeformulär och alla källdokument som patientdiagram arkiveras i en pärm som lätt kan hämtas när det behövs. Övervakarna kommer att meddela teamen minst två veckor före deras besök för att säkerställa att de förbereds i tid.

Ändringar i protokollet: I fall av ändringar i studiens mål, större administrativa förändringar, urvalsstorlek, potentiella fördelar eller säkerhetsproblem, kommer IRB att meddelas av studiens huvudutredare. Mindre ändringar som förändringar i administrationen som inte påverkar genomförandet av studien kommer också att meddelas efter beslut av styrkommittén som ett memorandum till IRB:erna.

Sekretess: All studierelaterad information kommer att förvaras säkert på studieplatserna. Patientjournaler och journaler kommer att förvaras i låsbara stugor med begränsad tillgång. Endast styrgruppen och DSMB kommer att ha full tillgång till informationen. Patientidentifierare kommer aldrig att förvaras med studieresultaten för att säkerställa konfidentialitet i studien.

Stoppregler: En interimsanalys av resultat kommer att göras när 50 procent av kvinnorna har rekryterats. Om utvisningsfrekvensen överstiger 20 procent kommer studien att stoppas. Som rekommenderat av Korn, när Hazard ratio är lika med eller överstiger den förvalda icke-underlägsenhetsmarginalen för vår studie på 7,5 % vid 50 procent rekrytering, kommer DSMB att stoppa studien.

Biverkningar: Alla ogynnsamma medicinska händelser utan hänsyn till det möjliga orsakssambandet hos en studiedeltagare kommer i vår studie att definieras som en biverkning. Alla biverkningar kommer att registreras från det att deltagarna undertecknar samtyckesformulären för att skriva ut från sjukhuset.

Alla allvarliga biverkningar kommer att rapporteras till IRB inom sju arbetsdagar. Inom 24 timmar efter uppkomsten av biverkningarna kommer utredarna att fastställa sambandet mellan händelserna, oavsett om de är oförklarade eller oväntade, baserat på dokumentationen i samtyckesprocessen eller protokollet och intrauterina enheter efter abort.

Uterinperforation, behov av explorativ laparotomi efter insättning av intrauterin enhet efter abort, behov av blodtransfusion efter svår blödning, sjukhusvistelse över 72 timmar, anafylaktisk reaktion efter införande av spiral, livshotande sepsis eller dödsfall kommer att betraktas som allvarliga biverkningar. Deltagare med oönskade händelser kommer att hanteras omedelbart av vårdteamen på de olika anläggningarna enligt standardprocedurerna.

Kvalitetskontroll: Huvudutredaren kommer att genomföra en provkörning i en månad för att förtesta alla studieinstrument, effektivisera processen för inskrivning, tilldelning och uppföljning vid sjukvårdsinrättningarna innan datainsamling påbörjas. Alla forskarassistenter som är involverade i studien kommer att genomgå utbildning i forskningsuppförande före studien. Ett samordningsteam kommer att inrättas för att övervaka studien och erbjuda stöd. Alla ifyllda eller registrerade uppgifter kommer att kontrolleras dagligen för att vara fullständiga. En datasäkerhetsövervakningstavla kommer att bildas för att övervaka patientsäkerheten under implementeringen av RCT.