Chirurgie intrarénale combinée endoscopique versus néphrolithotomie percutanée multivoies pour les calculs rénaux complexes :

La néphrolithiase est une maladie très courante et continue d'être une cause fréquente de morbidité. L'épidémiologie évolutive de cette maladie comprend des changements dans la répartition par sexe et des associations avec une maladie systémique. Les modalités actuellement disponibles pour le traitement des calculs rénaux comprennent la lithotritie extracorporelle par ondes de choc (SWL), l'urétéroscopie flexible (FURS) et la néphrolithotomie percutanée (PCNL).

Les calculs rénaux complexes désignent généralement des calculs multiples, des calculs associés à des anomalies anatomiques ou fonctionnelles ou des calculs en corne de cerf. Ils peuvent provoquer des morbidités graves telles que l'insuffisance rénale, la septicémie et même la mort. Rassweiler et al. calculs rénaux complexes définis en fonction de la charge et de la distribution des calculs, de la fonction rénale et de l'infection associée. En raison des facteurs étiologiques compliqués, des lourdes charges de calculs, des risques opératoires élevés et des récidives élevées, c'est toujours un défi pour les chirurgiens de traiter ces calculs. L'élimination complète des calculs est l'objectif ultime de la gestion des calculs de corne de cerf en raison de l'incidence élevée de récidive et de ses risques inhérents pour les reins et la vie du patient.

Diverses options de prise en charge sont disponibles pour la prise en charge des calculs rénaux en corne de cerf, notamment la monothérapie PCNL, la PCNL à voie unique avec néphroscopie flexible, la PCNL multivoies, les combinaisons de PCNL et SWL, la monothérapie SWL et les options chirurgicales ouvertes.

Les directives de l'American Urological Association (AUA) recommandent le PCNL comme traitement de première ligne pour les calculs de corne de cerf. Selon les directives de l'Association européenne d'urologie (EAU), SWL reste la méthode de choix pour l'élimination des calculs dans le bassin rénal, les calices supérieurs ou moyens mesurant < 2 cm, tandis que les calculs plus gros (plus de 2 cm) et les calculs polaires inférieurs sont plus fréquents. supérieure à 1,5 cm doit être gérée à l'aide de PCNL.

Il est à noter que la position ventrale est classiquement utilisée pour la procédure chirurgicale PCNL, ce qui facilite la ponction rénale percutanée et diminue le risque de lésion splanchnique. Cependant, cela limite l'application de la chirurgie intra-rénale combinée endoscopique (ECIRS). Scoffone CM et al. ont rapporté l'utilisation de l'ECIRS en position Galdakao-Modified Supine Valdivia (GMSV) pour la lithiase urinaire complexe, les résultats ont montré que l'ECIRS en position GMSV générait un SFR élevé en une étape, sans complications supplémentaires liées à la procédure.

À mesure que la taille des calculs augmente, un temps opératoire plus long, un plus grand volume de liquide d'irrigation et plusieurs voies peuvent être nécessaires pour obtenir une élimination complète des calculs car il est très difficile d'accéder à tous les calices par une seule voie percutanée. Des voies d'accès multiples sont nécessaires dans 20 % à 58 % des procédures PCNL. En cas de calculs complexes, le nombre d'accès est défini par la taille globale, le volume de la pierre, l'anatomie du système pelvi-calyceal (PCS) , la répartition des calculs, l'état de santé général du patient et l'expérience du chirurgien opérateur. Ainsi, la PCNL multivoies est bien établie dans la prise en charge des calculs rénaux complexes. El-Nahas AR et al. ont rapporté qu'avec la monothérapie PCNL, le taux sans calculs (SFR) pour les calculs de corne de cerf était de 56 %. Plusieurs voies ou plusieurs séances de PCNL étaient nécessaires pour obtenir un SFR élevé chez les patients atteints de calculs de corne de cerf tandis que les complications liées aux voies augmentaient en conséquence, telles que l'extravasation, le saignement , besoin de transfusion, infection, fièvre et détérioration de la fonction rénale. En effet, plusieurs chercheurs ont signalé une plus grande perte de sang avec plus d'une voie d'accès.

D'autre part, de nombreuses preuves ont démontré que FURS est efficace et sans danger pour les calculs rénaux de moins de 2 cm. Récemment, il est utilisé pour traiter des calculs intrarénaux de taille relativement importante. Une méta-analyse publiée en 2012 a montré que FURS peut traiter avec succès les patients atteints de calculs rénaux > 2 cm avec des résultats cliniques satisfaisants. Cependant, la lithotripsie urétéroscopique flexible n'est pas recommandée en monothérapie pour les calculs de corne de cerf, alors qu'elle constitue une option thérapeutique auxiliaire importante pour les calculs résiduels après PCNL.

Nous avons donc besoin d'une nouvelle modalité de traitement pour minimiser la morbidité du PCNL multi-voies par l'évaluation de l'ECIRS.