Chirurgia intrarenale combinata endoscopica vs nefrolitotomia percutanea multi-tratto per calcoli renali complessi:

La nefrolitiasi è una malattia molto comune e continua ad essere una causa comune di morbilità. L'evoluzione epidemiologica di questa malattia include cambiamenti nella distribuzione di genere e associazioni con malattie sistemiche. Le modalità attualmente disponibili per il trattamento dei calcoli renali comprendono la litotripsia extracorporea ad onde d'urto (SWL), l'ureteroscopia flessibile (FURS) e la nefrolitotomia percutanea (PCNL).

I calcoli renali complessi di solito si riferiscono a calcoli multipli, calcoli associati ad anomalie anatomiche o funzionali o calcoli a corna di cervo. Possono causare gravi morbilità come insufficienza renale, sepsi e persino la morte. Rasweiler et al. calcoli renali complessi definiti sulla base del carico e della distribuzione dei calcoli, della funzione renale e dell'infezione associata. A causa dei complicati fattori eziologici, dei grandi carichi di calcoli, degli elevati rischi operativi e dell'elevata recidiva, è sempre una sfida per i chirurghi trattare tali calcoli. La rimozione completa dei calcoli è l'obiettivo finale nella gestione dei calcoli a corna di cervo a causa dell'elevata incidenza di recidive e dei rischi intrinseci per i reni e per la vita del paziente.

Sono disponibili varie opzioni di gestione per la gestione dei calcoli renali a corna di cervo, tra cui PCNL in monoterapia, PCNL a tratto singolo con nefroscopia flessibile, PCNL a più tratti, combinazioni di PCNL e SWL, monoterapia SWL e opzioni chirurgiche aperte.

Le linee guida dell'American Urological Association (AUA) raccomandano il PCNL come trattamento di prima linea per i calcoli a corna di cervo. Secondo le linee guida dell'Associazione Europea di Urologia (EAU), la SWL rimane il metodo di scelta per la rimozione di calcoli all'interno della pelvi renale, calici superiori o medi che misurano < 2 cm mentre i calcoli più grandi (più di 2 cm) e i calcoli polari inferiori più superiori a 1,5 cm devono essere gestiti utilizzando PCNL.

È interessante notare che la posizione prona è convenzionalmente utilizzata per la procedura chirurgica PCNL, che facilita la puntura renale percutanea e diminuisce la possibilità di lesioni splancniche. Tuttavia, limita l'applicazione della chirurgia endoscopica combinata intra-renale (ECIRS). Scoffone CM et al. riportato l'uso dell'ECIRS nella posizione Galdakao-Modified Supine Valdivia (GMSV) per l'urolitiasi complessa, i risultati hanno mostrato che l'ECIRS nella posizione GMSV ha generato un SFR elevato a un passo, senza ulteriori complicazioni correlate alla procedura.

Con l'aumentare delle dimensioni del calcolo, possono essere necessari tempi operatori più lunghi, un volume maggiore di fluido di irrigazione e più tratti per ottenere la rimozione completa del calcolo poiché è molto difficile accedere a tutti i calici attraverso un singolo tratto percutaneo. Tratti di accesso multipli sono necessari in una percentuale che va dal 20% al 58% delle procedure PCNL. In caso di calcoli complessi, il numero di accessi è definito dalla dimensione complessiva, dal volume del calcolo e dall'anatomia del sistema pelvico-caliceale (PCS) , distribuzione dei calcoli, salute generale del paziente ed esperienza del chirurgo operante. Pertanto, il PCNL multi-tratto è stato ben consolidato nella gestione dei calcoli renali complessi. El-Nahas AR et al. riferito che con la monoterapia PCNL, il tasso di calcolo libero da calcoli (SFR) per i calcoli a corna di cervo era del 56%. Per ottenere un SFR elevato nei pazienti con calcoli a corna di cervo erano necessari più tratti o sessioni multiple di PCNL, mentre le complicanze correlate al tratto aumentavano di conseguenza come stravaso, sanguinamento , necessità di trasfusioni, infezioni, febbre e deterioramento della funzione renale. In effetti, diversi ricercatori hanno riportato una maggiore perdita di sangue con più di un tratto di accesso.

D'altra parte, molte evidenze hanno dimostrato che FURS è efficace e sicuro per calcoli renali inferiori a 2 cm. Recentemente è usato per trattare calcoli intrarenali di dimensioni relativamente grandi. Una meta-analisi pubblicata nel 2012 ha dimostrato che i FURS possono trattare con successo pazienti con calcoli renali > 2 cm con risultati clinici soddisfacenti. Tuttavia, la litotripsia ureteroscopica flessibile non è raccomandata come monoterapia per i calcoli a corna di cervo, mentre rappresenta un'importante opzione terapeutica accessoria per i calcoli residui dopo PCNL.

Quindi, abbiamo bisogno di una nuova modalità di trattamento per ridurre al minimo la morbilità del PCNL multi-tratto mediante la valutazione dell'ECIRS.