Endoskopická kombinovaná intrarenální chirurgie versus multitraktová perkutánní nefrolitotomie pro komplexní ledvinové kameny:

Nefrolitiáza je velmi časté onemocnění a je i nadále častou příčinou morbidity. Vyvíjející se epidemiologie tohoto onemocnění zahrnuje změny v distribuci pohlaví a asociace se systémovým onemocněním. V současnosti dostupné modality pro léčbu renálních konkrementů zahrnují mimotělní litotrypsii rázovými vlnami (SWL), flexibilní ureteroskopii (FURS) a perkutánní nefrolitotomii (PCNL).

Komplexní ledvinové kameny obvykle označují mnohočetné kameny, kameny spojené s anatomickými nebo funkčními abnormalitami nebo staghornové konkrementy. Mohou způsobit závažná onemocnění, jako je selhání ledvin, sepse a dokonce i smrt. Rassweiler a kol. definované komplexní ledvinové konkrementy založené na zátěži a distribuci kamenů, renální funkci a přidružené infekci. Vzhledem ke komplikovaným etiologickým faktorům, velké zátěži konkrementy, vysokým operačním rizikům a vysoké míře recidivy je pro chirurgy léčba takových konkrementů vždy výzvou. Úplné odstranění konkrementů je konečným cílem v léčbě staghornových konkrementů kvůli vysoké incidenci recidivy a souvisejících rizik pro ledviny a život pacienta.

Pro léčbu staghornových ledvinových konkrementů jsou k dispozici různé možnosti léčby včetně monoterapie PCNL, jednotraktové PCNL s flexibilní nefroskopií, vícetraktové PCNL, kombinace PCNL a SWL, monoterapie SWL a otevřené chirurgické možnosti.

Pokyny Americké urologické asociace (AUA) doporučují PCNL jako léčbu první linie pro staghornové konkrementy. Podle doporučení Evropské urologické asociace (EAU) zůstává SWL metodou volby pro odstranění konkrementů v ledvinové pánvičce, horních nebo středních kalichů o velikosti < 2 cm, zatímco větší konkrementy (více než 2 cm) a konkrementy dolního pólu více než 1,5 cm by měla být spravována pomocí PCNL.

Je pozoruhodné, že poloha na břiše se běžně používá pro chirurgický výkon PCNL, což usnadňuje perkutánní renální punkci a snižuje možnost splanchnického poranění. Omezuje však použití endoskopické kombinované intrarenální chirurgie (ECIRS). Scoffone CM a kol. uvedli použití ECIRS v poloze Galdakao-Modified Supine Valdivia (GMSV) pro komplexní urolitiázu, výsledky ukázaly, že ECIRS v poloze GMSV generuje vysokou jednokrokovou SFR bez dalších komplikací souvisejících s výkonem.

Jak se velikost konkrementu zvětšuje, může být k dosažení úplného odstranění konkrementu zapotřebí delší operační doba, větší objem irigační tekutiny a více cest, protože je velmi obtížné získat přístup ke všem kalichům přes jediný perkutánní trakt. Vícenásobné přístupové cesty jsou potřeba až u 20 % až 58 % PCNL výkonů. V případě komplexních konkrementů je počet přístupů definován celkovou velikostí, objemem konkrementu, anatomií pánevního a kalichového systému (PCS) , distribuce kamenů, celkový zdravotní stav pacienta a zkušenosti operujícího chirurga. Multitraktová PCNL se tedy dobře etablovala v léčbě komplexních ledvinových konkrementů. El-Nahas AR a kol. uvedli, že při monoterapii PCNL byla míra bez kamenů (SFR) pro staghornové konkrementy 56 %. K dosažení vysoké SFR u pacientů se staghornovými konkrementy bylo zapotřebí více traktů nebo více sezení PCNL, zatímco komplikace související s traktem se odpovídajícím způsobem zvýšily, jako je extravazace, krvácení , potřeba transfuze, infekce, horečka a zhoršení funkce ledvin. Několik vyšetřovatelů skutečně hlásilo větší krevní ztráty s více než jedním přístupovým traktem.

Na druhou stranu, mnoho důkazů prokázalo, že FURS je účinný a bezpečný pro ledvinový kámen menší než 2 cm. V poslední době se používá k léčbě relativně velkých intrarenálních konkrementů. Metaanalýza publikovaná v roce 2012 ukázala, že FURS může úspěšně léčit pacienty s ledvinovými kameny > 2 cm s uspokojivým klinickým výsledkem. Flexibilní ureteroskopická litotrypse se však nedoporučuje jako monoterapie u staghornových konkrementů, protože je důležitou doplňkovou terapeutickou možností pro reziduální kameny po PCNL.

Potřebujeme tedy novou léčebnou modalitu, abychom minimalizovali morbiditu multitraktu PCNL hodnocením ECIRS.