Cirurgia intrarrenal combinada endoscópica versus nefrolitotomia percutânea multitrato para cálculos renais complexos:

A nefrolitíase é uma doença muito comum e continua a ser uma causa comum de morbidade. A evolução epidemiológica desta doença inclui mudanças na distribuição de gênero e associações com doenças sistêmicas. As modalidades atualmente disponíveis para o tratamento de cálculos renais incluem litotripsia extracorpórea por ondas de choque (SWL), ureteroscopia flexível (FURS) e nefrolitotomia percutânea (PCNL).

Os cálculos renais complexos geralmente se referem a cálculos múltiplos, cálculos associados a anormalidades anatômicas ou funcionais ou cálculos chifre de veado. Eles podem causar morbidades graves, como insuficiência renal, sepse e até a morte. Rassweiler et ai. cálculos renais complexos definidos com base na carga e distribuição dos cálculos, função renal e infecção associada. Devido aos complicados fatores etiológicos, grandes cargas de cálculos, altos riscos de operação e alta recorrência, é sempre um desafio para os cirurgiões tratar esses cálculos. A eliminação completa dos cálculos é o objetivo final no manejo dos cálculos coraliformes devido à alta incidência de recorrência e seus riscos inerentes ao rim e à vida do paciente.

Várias opções de gerenciamento estão disponíveis para o tratamento de cálculos renais staghorn, incluindo monoterapia PCNL, PCNL de trato único com nefroscopia flexível, PCNL multitrato, combinações de PCNL e SWL, monoterapia SWL e opções cirúrgicas abertas.

As diretrizes da American Urological Association (AUA) recomendam PCNL como o tratamento de primeira linha para cálculos staghorn. De acordo com as diretrizes da Associação Européia de Urologia (EAU), a SWL continua sendo o método de escolha para a remoção de cálculos dentro da pelve renal, cálices superiores ou médios medindo < 2 cm, enquanto cálculos maiores (mais de 2 cm) e cálculos do polo inferior mais de 1,5 cm devem ser gerenciados usando PCNL.

Vale ressaltar que a posição prona é convencionalmente utilizada para procedimento cirúrgico de PCNL, o que facilita a punção renal percutânea e diminui a chance de lesão esplâncnica. No entanto, limita a aplicação da Cirurgia Intra-Renal Combinada Endoscópica (ECIRS). Scoffone CM et al. relataram o uso de ECIRS na posição Valdivia supina modificada por Galdakao (GMSV) para urolitíase complexa, os resultados mostraram que ECIRS na posição GMSV gerou alta SFR de um passo, sem complicações adicionais relacionadas ao procedimento.

À medida que o tamanho do cálculo aumenta, tempo operatório mais longo, maior volume de fluido de irrigação e múltiplos tratos podem ser necessários para alcançar a remoção completa do cálculo, pois é muito difícil acessar todos os cálices através de um único trato percutâneo. Múltiplos acessos são necessários em até 20% a 58% dos procedimentos PCNL. No caso de cálculos complexos, o número de acessos é definido pelo tamanho total, volume do cálculo, anatomia do sistema pélvico-cálice (SCP) , distribuição de cálculos, saúde geral do paciente e experiência do cirurgião. Portanto, a PCNL multitrato está bem estabelecida no tratamento de cálculos renais complexos. El-Nahas AR et al. relataram que com monoterapia PCNL, a taxa livre de cálculos (SFR) para cálculos staghorn foi de 56%. Múltiplos tratos ou múltiplas sessões de PCNL foram necessários para obter alta SFR em pacientes com cálculos staghorn enquanto as complicações relacionadas ao trato aumentaram proporcionalmente, como extravasamento, sangramento , necessidade de transfusão, infecção, febre e deterioração da função renal. De fato, vários investigadores relataram maior perda de sangue com mais de um trato de acesso.

Por outro lado, muitas evidências têm demonstrado que o FURS é eficaz e seguro para cálculos renais menores que 2 cm. Recentemente, é usado para tratar cálculos intrarrenais de tamanho relativamente grande. Uma meta-análise publicada em 2012 mostrou que o FURS pode tratar com sucesso pacientes com cálculos renais > 2 cm com desfecho clínico satisfatório. No entanto, a litotripsia ureteroscópica flexível não é recomendada como monoterapia para cálculos chifre de veado, embora seja uma importante opção terapêutica auxiliar para cálculos residuais após PCNL.

Portanto, precisamos de uma nova modalidade de tratamento para minimizar a morbidade da PCNL multitrato por meio da avaliação do ECIRS.