Endoscopische gecombineerde intrarenale chirurgie versus multi-tract percutane nefrolithotomie voor complexe nierstenen:

Nefrolithiasis is een veel voorkomende ziekte en blijft een veelvoorkomende oorzaak van morbiditeit. De evoluerende epidemiologie van deze ziekte omvat veranderingen in de geslachtsverdeling en associaties met systemische ziekten. De momenteel beschikbare modaliteiten voor de behandeling van nierstenen omvatten extracorporale schokgolflithotripsie (SWL), flexibele ureteroscopie (FURS) en percutane nefrolithotomie (PCNL).

Complexe nierstenen verwijzen meestal naar meerdere stenen, stenen geassocieerd met anatomische of functionele afwijkingen of staghornstenen. Ze kunnen ernstige ziekten veroorzaken, zoals nierfalen, sepsis en zelfs de dood. Rassweiler et al. gedefinieerde complexe nierstenen op basis van steenbelasting en -verdeling, nierfunctie en bijbehorende infectie. Door de gecompliceerde etiologische factoren, grote steenlasten, hoge operatierisico's en hoog recidief is het voor chirurgen altijd een uitdaging om dergelijke stenen te behandelen. Volledige steenverwijdering is het uiteindelijke doel bij de behandeling van staghornstenen vanwege de hoge incidentie van recidief en de inherente risico's voor de nieren en het leven van de patiënt.

Er zijn verschillende behandelingsopties beschikbaar voor de behandeling van staghorn-nierstenen, waaronder PCNL-monotherapie, PCNL in één kanaal met flexibele nefroscopie, PCNL in meerdere kanalen, combinaties van PCNL en SWL, SWL-monotherapie en open chirurgische opties.

De richtlijnen van de American Urological Association (AUA) bevelen PCNL aan als eerstelijnsbehandeling voor staghornstenen. Volgens de richtlijnen van de European Association of Urology (EAU) blijft SWL de voorkeursmethode voor het verwijderen van stenen in het nierbekken, bovenste of middelste calices van < 2 cm, terwijl grotere stenen (meer dan 2 cm) en onderste poolstenen meer dan 1,5 cm moet worden beheerd met behulp van PCNL.

Het is opmerkelijk dat buikligging conventioneel wordt gebruikt voor PCNL-chirurgische procedures, wat percutane nierpunctie vergemakkelijkt en de kans op splanchnisch letsel verkleint. Het beperkt echter de toepassing van endoscopische gecombineerde intra-renale chirurgie (ECIRS). Scoffone CM et al. rapporteerde het gebruik van ECIRS in Galdakao-Modified Supine Valdivia (GMSV) positie voor complexe urolithiasis, de resultaten toonden aan dat ECIRS in GMSV-positie een hoge eenstaps SFR genereerde, zonder aanvullende proceduregerelateerde complicaties.

Naarmate de steen groter wordt, kunnen een langere operatietijd, een groter volume aan irrigatievloeistof en meerdere kanalen nodig zijn om volledige steenverwijdering te bereiken, aangezien het erg moeilijk is om toegang te krijgen tot alle calices via een enkel percutaan kanaal. In maar liefst 20% tot 58% van de PCNL-procedures zijn meerdere toegangskanalen nodig. In het geval van complexe stenen wordt het aantal toegangen bepaald door de totale grootte, het volume van de steen, de anatomie van het bekken-calyceale systeem (PCS) , steenverdeling, algemene gezondheidstoestand van de patiënt en de ervaring van de opererende chirurg. Multi-tract PCNL is dus goed ingeburgerd in het beheer van complexe nierstenen. El-Nahas AR et al. rapporteerden dat met PCNL-monotherapie het steenvrij tarief (SFR) voor staghornstenen 56% was. Er waren meerdere traktaten of meerdere sessies van PCNL nodig om hoge SFR te krijgen bij patiënten met staghornstenen, terwijl de aan het kanaal gerelateerde complicaties dienovereenkomstig toenamen, zoals extravasatie, bloeding , behoefte aan transfusie, infectie, koorts en verslechtering van de nierfunctie. Verschillende onderzoekers hebben inderdaad meer bloedverlies gemeld met meer dan één toegangskanaal.

Aan de andere kant hebben veel bewijzen aangetoond dat FURS effectief en veilig is voor nierstenen kleiner dan 2 cm. Sinds kort wordt het gebruikt om relatief grote intrarenale stenen te behandelen. Een in 2012 gepubliceerde meta-analyse toonde aan dat FURS patiënten met nierstenen > 2 cm met succes kan behandelen met een bevredigend klinisch resultaat. Flexibele ureteroscopische lithotripsie wordt echter niet aanbevolen als monotherapie voor staghornstenen, terwijl het een belangrijke aanvullende therapeutische optie is voor reststenen na PCNL.

We hebben dus een nieuwe behandelingsmodaliteit nodig om de morbiditeit van multi-tract PCNL te minimaliseren door evaluatie van de ECIRS.