Améliorer la prévention du VIH chez les adolescentes et les jeunes femmes (AGYW) en Ouganda (Peers for PREP)

1 INTRODUCTION 1.1 Contexte Les adolescentes et les jeunes femmes (AGYW) âgées de 15 à 24 ans en Afrique subsaharienne (ASS) courent un risque substantiel d'infection par le VIH et en 2020, AGYW représentait 32 % des nouvelles infections à VIH en Afrique orientale et australe [1]. Dans la population générale en Ouganda, la prévalence du VIH chez les AGYW est estimée à 1,8 % chez les 15-19 ans et 5,1 % chez les 20-24 ans [2]. La prévalence parmi les AGYW vivant dans les communautés de pêcheurs en Ouganda et les jeunes travailleuses du sexe (FSW) est encore plus élevée, estimée à 15,4 % et 22,5 % respectivement [3, 4]. Au cours des dernières années, des interventions biomédicales pour la prévention du VIH ont été développées et sont actuellement à différents stades de développement, certaines ayant déjà été approuvées. Par exemple, les implants antirétroviraux (ARV) pour la prophylaxie pré-exposition (PrEP) pour protéger les filles séronégatives contre l'infection par le VIH ont récemment été évalués dans des études précliniques [5, 6]. D'autres interventions biomédicales pour la prévention du VIH parmi les sous-groupes vulnérables séronégatifs, y compris l'AGYW en ASS, ont été évaluées plus avant dans des essais cliniques, par exemple : l'anneau vaginal de dapivirine (DVR) [7, 8], la PrEP injectable à action prolongée [9, 10 ], les vaccins contre le VIH [11] et la PrEP orale [12, 13]. La PrEP orale est un seul comprimé pris une fois par jour pendant les périodes de risque d'infection par le VIH et est très efficace lorsque l'observance est bonne (> 90 %) [12]. Le ténofovir est l'un des médicaments anti-VIH les plus courants et la PrEP orale à base de ténofovir est également l'une des interventions biomédicales de prévention du VIH approuvées par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) [14, 15]. En 2016, le gouvernement ougandais a approuvé l'utilisation de la PrEP orale pour la prévention du VIH chez les personnes à risque substantiel d'infection par le VIH [16], et a accru l'accès aux populations clés ciblées, y compris l'AGYW. Le paysage de la prévention du VIH est prometteur car d'autres nouvelles interventions biomédicales de prévention du VIH sont à divers stades de développement, notamment la PrEP injectable à longue durée d'action, les implants antirétroviraux (ARV) et les vaccins contre le VIH. L'anneau vaginal Dapivirine est approuvé par l'OMS comme choix supplémentaire de prévention du VIH pour les femmes [17], a été approuvé pour une utilisation en Afrique du Sud [18] et a été ajouté au registre des médicaments de la National Drug Authority en Ouganda [19] . Le cabotégravir injectable pourrait également être disponible prochainement après avoir démontré son efficacité dans l'étude HIV Prevention Trials Network (HPTN084) [10]. Les préférences des utilisateurs finaux pour les produits de prévention du VIH peuvent prédire l'adoption de la méthode [20] et il est nécessaire d'accroître les connaissances des chercheurs sur les préférences actuelles pour la prophylaxie du VIH parmi les AGYW en ASS qui continuent d'être exposées à un risque substantiel de contracter le VIH.

1.2 Adoption et adhésion à la PrEP orale chez les adolescentes et les jeunes femmes La PrEP orale reste actuellement la seule méthode biomédicale de prévention du VIH disponible dans la plupart des régions d'ASS. Les projets de mise en œuvre de la PrEP ont été facilités par le financement du Plan d'urgence du président américain pour la lutte contre le sida (PEPFAR). Malgré les avantages potentiels dans la prévention du VIH, l'adoption et l'adhésion à la PrEP orale restent faibles parmi les AGYW en Ouganda et dans d'autres parties de l'ASS [21, 22]. Une étude récente parmi les AGYW à Kampala, en Ouganda, avec une forte prévalence rapportée d'avoir des relations sexuelles contre rémunération, a également révélé une faible prise de PrEP orale (31 %) dans cette population [23]. L'étude a également révélé que l'adoption était plus élevée chez les répondants ayant plus de partenaires sexuels et parmi ceux qui montraient une préférence plus élevée pour la PrEP orale par rapport aux autres méthodes biomédicales de prévention du VIH lorsqu'on leur a posé la question lors de l'inscription. Il est important de noter que les tests de taux de ténofovir dans le sang ont montré une très faible observance. À l'inverse, le projet Prevention Options for Women Evaluation Research (POWER), qui a également recruté des AGYW âgées de 16 à 25 ans au Kenya et en Afrique du Sud, a signalé une utilisation élevée de la PrEP (90 %) associée à un comportement à risque plus élevé, à la violence conjugale (VPI), diagnostic de dépression et de chlamydia/gonorrhée [24]. Malgré une utilisation élevée de la PrEP, le projet POWER a signalé un arrêt précoce de l'utilisation de la PrEP en raison d'effets secondaires, de difficultés d'accès aux services et de caractéristiques du produit telles que la nécessité d'une dose quotidienne [24, 25]. D'autres études ont identifié le fardeau de la pilule, les effets secondaires [21, 22], la faible perception du risque [26, 27] et la connaissance limitée de la PrEP orale [28] comme des obstacles à l'adoption de la PrEP chez les AGYW en ASS. Des entretiens avec des utilisateurs potentiels de PrEP dans plusieurs contextes du centre de l'Ouganda ont également montré que la stigmatisation, les coûts de transport pour obtenir des renouvellements de PrEP, l'accessibilité, les horaires chargés et l'oubli étaient des obstacles à l'adoption de la PrEP, tandis que la proximité des prestataires de PrEP à son domicile était un facilitateur [29]. Ainsi, il existe un besoin d'interventions susceptibles de promouvoir l'utilisation de la PrEP parmi les populations AGYW en ASS qui présentent un risque accru d'infection par le VIH.

1.3 Justification Le soutien par les pairs est l'une des stratégies proposées pour améliorer la prévention du VIH et la promotion de comportements sexuels à moindre risque dans le programme de recherche national ougandais sur le VIH [30], mais il existe des preuves limitées de son efficacité dans les programmes de PrEP. Des études montrent que les jeunes adoptent facilement des comportements lorsqu'ils sont en groupe plutôt qu'individuellement, adoptent facilement les comportements et les normes de leurs pairs [31, 32] et sont plus facilement affectés par l'influence des pairs que les enfants et les adultes plus âgés [33]. Parmi les jeunes vivant avec le VIH au Zimbabwe, les services de soutien psychosocial dirigés par des pairs parmi les personnes séropositives ont entraîné une diminution de 13 % de la virémie détectable à 6 mois par rapport aux conseils dispensés par des agents de santé (TS) [34]. Une étude récente menée auprès d'adolescentes réfugiées dans le nord de l'Ouganda a montré que l'acceptation de la contraception le jour même était 9 % plus élevée chez celles qui avaient reçu des conseils de pairs par rapport aux conseils fournis par les agents de santé [35]. En outre, des pairs formés ont permis d'améliorer la cascade de soins et de traitement du VIH et l'utilisation de contraceptifs grâce au conseil par les pairs, au soutien par les pairs, par exemple la prestation d'interventions, l'orientation par les pairs, etc. [36, 37]. Des preuves antérieures suggèrent que les interventions de conseil et de soutien par les pairs ont amélioré le dépistage du VIH, l'utilisation des services de soins de santé, l'initiation de la thérapie antirétrovirale (ART), l'observance du traitement, l'observance du test de charge virale du VIH à 6 mois et la suppression virale du VIH chez les jeunes vivant avec le VIH au Zimbabwe [37, 38]. Les interventions de soutien par les pairs peuvent donc également améliorer l'adoption et l'observance de la PrEP orale, et également réduire le risque de comportement sexuel chez les AGYW, mais cela n'a pas été largement étudié.

2. OBJECTIFS DE L'ÉTUDE ET QUESTIONS DE RECHERCHE 2.1 Les principaux objectifs de ce projet sont : i) Déterminer la préférence pour la PrEP orale et les prédicteurs de la préférence pour la PrEP orale chez les AGYW de 14 à 24 ans à risque d'infection par le VIH à Kampala, en Ouganda. ii) Évaluer l'effet d'une intervention de soutien par les pairs sur l'adoption et l'observance de la PrEP orale, le comportement sexuel et les résultats en matière de santé reproductive des AGYW de 14 à 24 ans qui présentent un risque élevé d'infection par le VIH.

2.2 Questions de recherche i. Quelle proportion d'AGYW âgées de 14 à 24 ans en Ouganda préfère la PrEP orale pour la prévention du VIH et qu'est-ce qui prédit la préférence de méthode pour la PrEP orale la méthode actuellement disponible ? (Sous-étude 1) ii. Quel est l'effet d'une intervention de soutien par les pairs sur l'adoption et l'adhésion à la PrEP orale chez les AGYW âgées de 14 à 24 ans à haut risque d'infection par le VIH en Ouganda ? (Sous-étude 2) iii. Quels sont les effets d'une intervention de soutien par les pairs pour l'adoption et l'observance de la PrEP orale sur le comportement sexuel et les résultats en matière de santé reproductive des AGYW âgées de 14 à 24 ans à haut risque d'infection par le VIH en Ouganda ? (Sous-étude 3) iv. Quelles sont les perceptions et les expériences d'AGYW d'une intervention de soutien par les pairs visant à améliorer l'adoption et l'observance de la PrEP orale ? (Sous-étude 4)

Les enquêteurs émettent l'hypothèse que l'intervention de soutien par les pairs : (i) améliorera l'adoption et l'observance de la PrEP orale chez les AGYW ; (ii) réduire les risques de comportement sexuel, les taux de grossesse et d'infections sexuellement transmissibles (IST) et (iii) soutenir les perceptions et les attitudes de l'AGYW envers le soutien par les pairs.