Verbesserung der HIV-Prävention bei heranwachsenden Mädchen und jungen Frauen (AGYW) in Uganda (Peers for PREP)

1 EINFÜHRUNG 1.1 Hintergrund Adolescent girls and young women (AGYW) im Alter von 15-24 Jahren in Subsahara-Afrika (SSA) sind einem erheblichen Risiko einer HIV-Infektion ausgesetzt, und im Jahr 2020 entfielen 32 % der HIV-Neuinfektionen im östlichen und südlichen Afrika auf AGYW [1]. In der Allgemeinbevölkerung in Uganda wird die HIV-Prävalenz unter AGYW auf 1,8 % bei den 15- bis 19-Jährigen und 5,1 % bei den 20- bis 24-Jährigen geschätzt [2]. Die Prävalenz unter AGYW, die in Fischergemeinden in Uganda leben, und jungen weiblichen Sexarbeiterinnen (FSWs) wird sogar noch höher auf 15,4 % bzw. 22,5 % geschätzt [3, 4]. In den letzten Jahren wurden biomedizinische Interventionen zur HIV-Prävention entwickelt und befinden sich derzeit in verschiedenen Stadien der Pipeline, von denen einige bereits zur Verwendung zugelassen sind. Beispielsweise wurden kürzlich in präklinischen Studien antiretrovirale (ARV) Implantate zur Präexpositionsprophylaxe (PrEP) zum Schutz HIV-negativer Mädchen vor einer HIV-Infektion untersucht [5, 6]. Andere biomedizinische Interventionen zur HIV-Prävention bei anfälligen HIV-negativen Untergruppen, einschließlich AGYW bei SSA, wurden in klinischen Studien weiter untersucht, zum Beispiel: der Dapivirin-Vaginalring (DVR) [7, 8], lang wirkendes injizierbares PrEP [9, 10 ], HIV-Impfstoffe [11] und orale PrEP [12, 13]. Die orale PrEP ist eine einzelne Pille, die einmal täglich in Risikophasen für eine HIV-Infektion eingenommen wird, und ist hochwirksam, wenn die Adhärenz gut ist (> 90 %) [12]. Tenofovir ist eines der am häufigsten verwendeten HIV-Medikamente und orale PrEP auf Tenofovir-Basis ist auch eine der von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zugelassenen biomedizinischen HIV-Präventionsmaßnahmen [14, 15]. Im Jahr 2016 genehmigte die ugandische Regierung die Verwendung von oraler PrEP zur HIV-Prävention bei Personen mit erheblichem Risiko einer HIV-Infektion [16] und verbesserte den Zugang zu bestimmten Schlüsselpopulationen, einschließlich AGYW. Die HIV-Präventionslandschaft ist vielversprechend, da sich andere neuartige biomedizinische HIV-Präventionsmaßnahmen in verschiedenen Stadien der Entwicklung befinden, darunter langwirksame injizierbare PrEP, antiretrovirale (ARV) Implantate und HIV-Impfstoffe. Der Dapivirin-Vaginalring ist von der WHO als zusätzliche Wahl zur HIV-Prävention für Frauen zugelassen [17], wurde zur Verwendung in Südafrika zugelassen [18] und wurde in das Arzneimittelregister der National Drug Authority in Uganda aufgenommen [19] . Injizierbares Cabotegravir könnte ebenfalls bald verfügbar sein, nachdem es in der Studie des HIV Prevention Trials Network (HPTN084) seine Wirksamkeit gezeigt hat [10]. Die Präferenzen der Endnutzer für HIV-Präventionsprodukte können die Akzeptanz der Methode vorhersagen [20], und es besteht die Notwendigkeit, das Wissen der Forscher über die aktuellen Präferenzen für die HIV-Prophylaxe bei AGYW in SSA zu erweitern, die weiterhin einem erheblichen HIV-Risiko ausgesetzt sind.

1.2 Aufnahme und Adhärenz der oralen PrEP bei heranwachsenden Mädchen und jungen Frauen Die orale PrEP ist derzeit noch immer die einzige verfügbare biomedizinische HIV-Präventionsmethode in den meisten Teilen SSAs. PrEP-Implementierungsprojekte wurden durch die Finanzierung des Notfallplans für AIDS-Hilfe des US-Präsidenten (PEPFAR) erleichtert. Trotz der potenziellen Vorteile bei der HIV-Prävention bleiben die Aufnahme und Einhaltung der oralen PrEP bei AGYW in Uganda und anderen Teilen SSAs gering [21, 22]. Eine aktuelle Studie unter AGYW in Kampala, Uganda, mit einer hohen gemeldeten Prävalenz von Sex als Ausgleich, fand auch eine geringe orale PrEP-Aufnahme (31 %) in dieser Population [23]. Die Studie ergab auch, dass die Aufnahme bei Befragten mit mehr Sexualpartnern und bei denjenigen, die eine höhere Präferenz für orale PrEP gegenüber anderen biomedizinischen HIV-Präventionsmethoden zeigten, höher war, als sie bei der Einschreibung gefragt wurden. Wichtig ist, dass Tests auf Tenofovir-Spiegel im Blut eine sehr geringe Adhärenz zeigten. Umgekehrt berichtete das Projekt „Prevention Options for Women Evaluation Research“ (POWER), an dem auch 16- bis 25-jährige AGYW in Kenia und Südafrika teilnahmen, eine hohe PrEP-Inanspruchnahme (90 %) in Verbindung mit höherem Risikoverhalten, Gewalt in der Partnerschaft (IPV), Depression und Chlamydien-/Gonorrhoe-Diagnose [24]. Trotz hoher PrEP-Inanspruchnahme berichtete das POWER-Projekt über einen frühen Abbruch der PrEP-Nutzung aufgrund von Nebenwirkungen, Schwierigkeiten beim Zugang zu Diensten und Produkteigenschaften wie der Notwendigkeit einer täglichen Dosierung [24, 25]. Andere Studien haben die Pillenlast, Nebenwirkungen [21, 22], geringe Risikowahrnehmung [26, 27] und begrenztes Bewusstsein für orale PrEP [28] als Barrieren für die PrEP-Aufnahme bei AGYW bei SSA identifiziert. Interviews mit potenziellen PrEP-Anwendern in mehreren Umgebungen in Zentraluganda zeigten auch, dass Stigmatisierung, Transportkosten, um PrEP-Nachfüllungen zu erhalten, Erreichbarkeit, volle Terminkalender und Vergesslichkeit Hindernisse für die PrEP-Inanspruchnahme waren, während die Nähe der PrEP-Anbieter zum eigenen Zuhause ein Faktor war [29]. Daher besteht ein Bedarf an Interventionen, die den PrEP-Einsatz bei AGYW-Populationen in SSA fördern können, die einem erhöhten Risiko einer HIV-Infektion ausgesetzt sind.

1.3 Begründung Peer-to-Peer-Unterstützung ist eine der Strategien, die zur Verbesserung der HIV-Prävention und zur Förderung eines sichereren Sexualverhaltens in der nationalen HIV-Forschungsagenda Ugandas vorgeschlagen werden [30], aber es gibt nur begrenzte Beweise für ihre Wirksamkeit in PrEP-Programmen. Studien zeigen, dass junge Menschen in Gruppen leichter Verhaltensweisen annehmen als als Einzelpersonen, leicht Verhaltensweisen und Normen ihrer Altersgenossen übernehmen [31, 32] und im Vergleich zu Kindern und älteren Erwachsenen leichter von Gleichaltrigen beeinflusst werden [33]. Bei jungen Menschen, die in Simbabwe mit HIV leben, führten von Gleichaltrigen geleitete psychosoziale Unterstützungsdienste bei HIV-positiven Personen zu einem Rückgang der nachweisbaren Virämie um 13 % nach 6 Monaten im Vergleich zu Beratungen durch Gesundheitspersonal (HCWs) [34]. Eine kürzlich durchgeführte Studie unter jugendlichen Flüchtlingen in Norduganda zeigte, dass die Akzeptanz von Verhütungsmitteln am selben Tag bei denjenigen, die Peer-Beratung erhielten, um 9 % höher war als bei der Beratung durch medizinisches Personal [35]. Darüber hinaus haben geschulte Peers zu Verbesserungen in der HIV-Versorgungs- und Behandlungskaskade und der Verwendung von Verhütungsmitteln durch Peer-Beratung, Peer-Unterstützung, z. B. Durchführung von Interventionen, Peer-Überweisung usw. geführt [36, 37]. Frühere Beweise deuten darauf hin, dass Peer-Beratung und Unterstützungsmaßnahmen den HIV-Test, die Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten, die Einleitung einer antiretroviralen Therapie (ART), die Therapietreue, die Einhaltung von HIV-Viruslasttests nach 6 Monaten und die HIV-Virussuppression bei lebenden jungen Menschen verbessert haben mit HIV in Simbabwe [37, 38]. Peer-Support-Interventionen können daher auch die orale PrEP-Aufnahme und -Adhärenz verbessern und auch das Sexualverhaltensrisiko bei AGYW verringern, aber dies wurde nicht umfassend untersucht.

2. STUDIENZIELE UND FORSCHUNGSFRAGEN 2.1 Die Hauptziele dieses Projekts sind: i) Bestimmung der Präferenz für orale PrEP und Prädiktoren für die Präferenz für orale PrEP bei 14- bis 24-jährigen AGYW mit HIV-Infektionsrisiko in Kampala, Uganda. ii) Bewertung der Wirkung einer Peer-Support-Intervention auf die orale PrEP-Aufnahme und -Adhärenz, das Sexualverhalten und die Auswirkungen auf die reproduktive Gesundheit von 14-24-jährigen AGYW, die einem hohen Risiko einer HIV-Infektion ausgesetzt sind.

2.2 Forschungsfragen i. Welcher Anteil der AGYW im Alter von 14-24 Jahren in Uganda bevorzugt orale PrEP zur HIV-Prävention und was prognostiziert die Methodenpräferenz für orale PrEP als die derzeit verfügbare Methode? (Teilstudie 1) ii. Welche Wirkung hat eine Peer-Support-Intervention auf die Aufnahme und Einhaltung oraler PrEP bei AGYW im Alter von 14-24 Jahren mit hohem HIV-Infektionsrisiko in Uganda? (Unterstudie 2) iii. Was sind die Auswirkungen einer Peer-Support-Intervention für die orale PrEP-Aufnahme und -Adhärenz auf das Sexualverhalten und die Ergebnisse der reproduktiven Gesundheit von AGYW im Alter von 14 bis 24 Jahren mit hohem HIV-Infektionsrisiko in Uganda? (Unterstudie 3) iv. Was sind die Wahrnehmungen und Erfahrungen der AGYW mit einer Peer-Support-Intervention, die darauf abzielt, die orale PrEP-Aufnahme und -Adhärenz zu verbessern? (Teilstudie 4)

Die Forscher gehen davon aus, dass die Peer-Support-Intervention: (i) die orale PrEP-Aufnahme und -Adhärenz bei AGYW verbessern wird; (ii) das Risiko von Sexualverhalten, Schwangerschaft und sexuell übertragbaren Infektionen (STI) reduzieren und (iii) die Wahrnehmungen und Einstellungen der AGYW gegenüber Peer-geführter Unterstützung unterstützen.