Migliorare la prevenzione dell'HIV tra le ragazze adolescenti e le giovani donne (AGYW) in Uganda (Peers for PREP)

1 INTRODUZIONE 1.1 Contesto Le ragazze adolescenti e le giovani donne (AGYW) di età compresa tra 15 e 24 anni nell'Africa subsahariana (SSA) sono a rischio sostanziale di infezione da HIV e nel 2020, AGYW ha rappresentato il 32% delle nuove infezioni da HIV nell'Africa orientale e meridionale [1]. Nella popolazione generale in Uganda, la prevalenza dell'HIV tra gli AGYW è stimata all'1,8% tra i 15-19enni e al 5,1% tra i 20-24enni [2]. La prevalenza tra gli AGYW che vivono nelle comunità di pescatori in Uganda e le giovani lavoratrici del sesso (FSW) è ancora più alta stimata rispettivamente al 15,4% e al 22,5% [3, 4]. Negli ultimi anni, gli interventi biomedici per la prevenzione dell'HIV sono stati sviluppati e sono attualmente in diverse fasi della pipeline con alcuni già approvati per l'uso. Ad esempio, gli impianti antiretrovirali (ARV) per la profilassi pre-esposizione (PrEP) per proteggere le ragazze HIV negative dall'infezione da HIV, sono stati recentemente valutati in studi preclinici [5, 6]. Altri interventi biomedici per la prevenzione dell'HIV tra sottogruppi HIV negativi vulnerabili, tra cui AGYW in SSA, sono stati ulteriormente valutati in studi clinici, ad esempio: l'anello vaginale Dapivirine (DVR) [7, 8], PrEP iniettabile a lunga durata d'azione [9, 10 ], vaccini contro l'HIV [11] e PrEP orale [12, 13]. La PrEP orale è una singola pillola assunta una volta al giorno durante i periodi di rischio di infezione da HIV ed è altamente efficace quando l'aderenza è buona (> 90%) [12]. Tenofovir è uno dei farmaci per l'HIV più comuni e la PrEP orale a base di tenofovir è anche uno degli interventi biomedici di prevenzione dell'HIV approvati dall'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) [14, 15]. Nel 2016, il governo dell'Uganda ha approvato l'uso della PrEP orale per la prevenzione dell'HIV tra le persone a rischio sostanziale di infezione da HIV [16] e ha aumentato l'accesso a popolazioni chiave mirate, tra cui AGYW. Il panorama della prevenzione dell'HIV è promettente poiché altri nuovi interventi biomedici di prevenzione dell'HIV sono in varie fasi di sviluppo, tra cui la PrEP iniettabile a lunga durata d'azione, gli impianti antiretrovirali (ARV) e i vaccini contro l'HIV. L'anello vaginale Dapivirine è approvato dall'OMS come ulteriore scelta di prevenzione dell'HIV per le donne [17], è stato approvato per l'uso in Sud Africa [18] ed è stato aggiunto al registro dei farmaci della National Drug Authority in Uganda [19] . Anche il cabotegravir iniettabile potrebbe essere presto disponibile avendo dimostrato efficacia nello studio HIV Prevention Trials Network (HPTN084) [10]. Le preferenze degli utenti finali per i prodotti per la prevenzione dell'HIV possono prevedere l'adozione del metodo [20] e vi è la necessità di aumentare la conoscenza dei ricercatori sulle attuali preferenze per la profilassi dell'HIV tra AGYW in SSA che continuano ad essere a rischio sostanziale di HIV.

1.2 Adozione e adesione alla PrEP orale tra ragazze adolescenti e giovani donne La PrEP orale è ancora attualmente l'unico metodo biomedico di prevenzione dell'HIV disponibile nella maggior parte dell'Africa subsahariana. I progetti di implementazione della PrEP sono stati facilitati attraverso il finanziamento del piano di emergenza del presidente degli Stati Uniti per il soccorso contro l'AIDS (PEPFAR). Nonostante i potenziali benefici nella prevenzione dell'HIV, l'assorbimento e l'aderenza alla PrEP orale rimangono bassi tra gli AGYW in Uganda e in altre parti della SSA [21, 22]. Un recente studio condotto tra AGYW a Kampala, in Uganda, con un'elevata prevalenza segnalata di rapporti sessuali per compenso, ha riscontrato anche un basso assorbimento orale di PrEP (31%) in questa popolazione [23]. Lo studio ha anche rilevato che l'assorbimento era maggiore negli intervistati con più partner sessuali e tra coloro che mostravano una maggiore preferenza per la PrEP orale rispetto ad altri metodi biomedici di prevenzione dell'HIV quando richiesto al momento dell'arruolamento. È importante sottolineare che i test per i livelli di tenofovir nel sangue hanno mostrato un'aderenza molto bassa. Al contrario, il progetto Prevention Options for Women Evaluation Research (POWER), che ha arruolato anche AGYW di età compresa tra 16 e 25 anni in Kenya e Sud Africa, ha riportato un'elevata diffusione della PrEP (90%) associata a comportamenti a rischio più elevato, violenza da parte del partner (IPV), depressione e diagnosi di clamidia/gonorrea [24]. Nonostante l'elevato assorbimento della PrEP, il progetto POWER ha riportato l'interruzione anticipata dell'uso della PrEP a causa di effetti collaterali, problemi con l'accesso ai servizi e caratteristiche del prodotto come la necessità di un dosaggio giornaliero [24, 25]. Altri studi hanno identificato il carico di pillole, gli effetti collaterali [21, 22], la bassa percezione del rischio [26, 27] e la limitata consapevolezza della PrEP orale [28] come barriere all'assorbimento della PrEP tra gli AGYW nella SSA. Interviste con potenziali utenti di PrEP in più contesti nell'Uganda centrale hanno anche mostrato che lo stigma, i costi di trasporto per ottenere ricariche di PrEP, l'accessibilità, gli impegni e l'oblio erano ostacoli all'assorbimento della PrEP mentre la vicinanza dei fornitori di PrEP alla propria casa era un facilitatore [29]. Pertanto, sono necessari interventi che possano promuovere l'uso della PrEP tra le popolazioni AGYW in SSA che sono ad aumentato rischio di infezione da HIV.

1.3 Razionale Il supporto peer-to-peer è una delle strategie proposte per migliorare la prevenzione dell'HIV e la promozione di comportamenti sessuali più sicuri nell'Agenda nazionale di ricerca sull'HIV dell'Uganda [30], ma ci sono prove limitate della sua efficacia nei programmi PrEP. Gli studi dimostrano che i giovani assumono facilmente comportamenti quando sono in gruppo che come individui, adottano facilmente comportamenti e norme dei loro coetanei [31, 32] e sono più facilmente influenzati dall'influenza dei pari rispetto ai bambini e agli adulti più anziani [33]. Tra i giovani che vivono con l'HIV in Zimbabwe, i servizi di supporto psicosociale guidati da pari tra gli individui sieropositivi hanno portato a una diminuzione del 13% della viremia rilevabile a 6 mesi rispetto alla consulenza fornita dagli operatori sanitari (operatori sanitari) [34]. Uno studio recente tra gli adolescenti rifugiati nel nord dell'Uganda ha mostrato che l'accettazione della contraccezione lo stesso giorno era superiore del 9% tra coloro che ricevevano consulenza tra pari rispetto alla consulenza fornita dal personale sanitario [35]. Inoltre, i pari formati hanno portato a miglioramenti nella cura dell'HIV e nel trattamento a cascata e nell'uso di contraccettivi attraverso la consulenza tra pari, il sostegno tra pari, ad esempio la consegna di interventi, il rinvio tra pari ecc. [36, 37]. Prove precedenti suggeriscono che la consulenza tra pari e gli interventi di supporto hanno migliorato i test HIV, l'utilizzo dei servizi sanitari, l'inizio della terapia antiretrovirale (ART), l'aderenza al trattamento, l'aderenza al test della carica virale dell'HIV a 6 mesi e la soppressione virale dell'HIV tra i giovani che vivono con HIV in Zimbabwe [37, 38]. Gli interventi di supporto tra pari possono quindi anche migliorare l'assorbimento e l'aderenza alla PrEP orale e anche ridurre il rischio di comportamento sessuale tra AGYW, ma questo non è stato ampiamente studiato.

2. OBIETTIVI DELLO STUDIO E DOMANDE DELLA RICERCA 2.1 Gli obiettivi principali di questo progetto sono: i) Determinare la preferenza per la PrEP orale ei predittori di preferenza per la PrEP orale tra AGYW di 14-24 anni a rischio di infezione da HIV a Kampala, Uganda. ii) Valutare l'effetto di un intervento di supporto tra pari sull'assorbimento e l'aderenza alla PrEP orale, sui risultati comportamentali sessuali e sulla salute riproduttiva di AGYW di 14-24 anni che sono ad alto rischio di infezione da HIV.

2.2 Domande di ricerca i. Quale percentuale di AGYW di età compresa tra 14 e 24 anni in Uganda preferisce la PrEP orale per la prevenzione dell'HIV e cosa prevede la preferenza del metodo per la PrEP orale il metodo attualmente disponibile? (Sottostudio 1) ii. Qual è l'effetto di un intervento di supporto tra pari sull'adozione e l'adesione alla PrEP orale tra gli AGYW di età compresa tra 14 e 24 anni ad alto rischio di infezione da HIV in Uganda? (Sottostudio 2) iii. Quali sono gli effetti di un intervento di supporto tra pari per l'assorbimento e l'adesione orale della PrEP sul comportamento sessuale e sugli esiti sulla salute riproduttiva di AGYW di età compresa tra 14 e 24 anni ad alto rischio di infezione da HIV in Uganda? (Sottostudio 3) iv. Quali sono le percezioni e le esperienze di AGYW di un intervento di supporto tra pari volto a migliorare l'assorbimento e l'adesione alla PrEP orale? (Sottostudio 4)

Gli investigatori ipotizzano che l'intervento di supporto tra pari: (i) migliorerà l'assorbimento e l'adesione della PrEP orale tra AGYW; (ii) ridurre i tassi di rischio comportamentale sessuale, gravidanza e infezione a trasmissione sessuale (STI) e (iii) sostenere le percezioni e gli atteggiamenti di AGYW nei confronti del supporto guidato dai pari.