Verbetering van de hiv-preventie bij adolescente meisjes en jonge vrouwen (AGYW) in Oeganda (Peers for PREP)

1 INLEIDING 1.1 Achtergrond Adolescente meisjes en jonge vrouwen (AGYW) van 15-24 jaar in Sub-Sahara Afrika (SSA) lopen een aanzienlijk risico op HIV-infectie en in 2020 was AGYW verantwoordelijk voor 32% van de nieuwe HIV-infecties in Oost- en Zuidelijk Afrika [1]. In de algemene bevolking van Oeganda wordt de hiv-prevalentie onder AGYW geschat op 1,8% onder 15-19-jarigen en 5,1% onder 20-24-jarigen [2]. De prevalentie onder AGYW die in vissersgemeenschappen in Oeganda wonen, en jonge vrouwelijke sekswerkers (FSW's) is zelfs nog hoger geschat op respectievelijk 15,4% en 22,5% [3, 4]. De afgelopen jaren zijn biomedische interventies voor HIV-preventie ontwikkeld en deze bevinden zich momenteel in verschillende stadia van de pijplijn, waarvan sommige al zijn goedgekeurd voor gebruik. Bijvoorbeeld, anti-retrovirale (ARV) implantaten voor pre-exposure profylaxe (PrEP) om hiv-negatieve meisjes te beschermen tegen hiv-infectie, zijn onlangs beoordeeld in preklinische studies [5, 6]. Andere biomedische interventies voor hiv-preventie bij kwetsbare hiv-negatieve subgroepen, waaronder AGYW in SSA, zijn verder beoordeeld in klinische onderzoeken, bijvoorbeeld: de dapivirine vaginale ring (DVR) [7, 8], langwerkende injecteerbare PrEP [9, 10 ], hiv-vaccins [11] en orale PrEP [12, 13]. Orale PrEP is een enkele pil die eenmaal daags wordt ingenomen tijdens periodes van risico op HIV-infectie, en is zeer effectief bij een goede therapietrouw (>90%) [12]. Tenofovir is een van de meest voorkomende hiv-medicijnen en op tenofovir gebaseerde orale PrEP is ook een van de door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) goedgekeurde biomedische hiv-preventie-interventies [14, 15]. In 2016 keurde de regering van Oeganda het gebruik van orale PrEP goed voor hiv-preventie bij personen met een aanzienlijk risico op hiv-infectie [16], en verbeterde toegang tot gerichte sleutelpopulaties, waaronder AGYW. Het hiv-preventielandschap is veelbelovend aangezien andere nieuwe biomedische hiv-preventie-interventies zich in verschillende stadia van ontwikkeling bevinden, waaronder langwerkende injecteerbare PrEP, anti-retrovirale (ARV) implantaten en hiv-vaccins. De Dapivirine-vaginale ring is door de WHO goedgekeurd als een aanvullende hiv-preventiekeuze voor vrouwen [17], is goedgekeurd voor gebruik in Zuid-Afrika [18] en is toegevoegd aan het geneesmiddelenregister van de National Drug Authority in Oeganda [19] . Injecteerbare cabotegravir kan binnenkort ook beschikbaar zijn, nadat de werkzaamheid is aangetoond in de studie van het HIV Prevention Trials Network (HPTN084) [10]. De voorkeuren van eindgebruikers voor hiv-preventieproducten kunnen de acceptatie van de methode voorspellen [20] en er is behoefte aan meer kennis van onderzoekers over de huidige voorkeuren voor hiv-profylaxe onder AGYW in SSA die nog steeds een aanzienlijk risico op hiv lopen.

1.2 Orale PrEP-opname en therapietrouw onder adolescente meisjes en jonge vrouwen Orale PrEP is momenteel nog de enige beschikbare biomedische hiv-preventiemethode in de meeste delen van SSA. PrEP-implementatieprojecten zijn gefaciliteerd door de financiering van het Amerikaanse President's Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR). Ondanks de potentiële voordelen bij hiv-preventie, blijft de opname en therapietrouw van orale PrEP laag onder AGYW in Oeganda en andere delen van SSA [21, 22]. Een recente studie onder AGYW in Kampala, Oeganda, met een hoge gerapporteerde prevalentie van seks voor compensatie, vond ook een lage orale PrEP-opname (31%) in deze populatie [23]. Uit de studie bleek ook dat de opname hoger was bij respondenten met meer seksuele partners en bij degenen die een grotere voorkeur toonden voor orale PrEP dan voor andere biomedische hiv-preventiemethoden toen ernaar werd gevraagd bij inschrijving. Belangrijk is dat tests voor Tenofovir-spiegels in het bloed een zeer lage therapietrouw vertoonden. Omgekeerd rapporteerde het Prevention Options for Women Evaluation Research (POWER)-project, waaraan ook de 16-25-jarige AGYW in Kenia en Zuid-Afrika deelnamen, een hoge PrEP-opname (90%) in verband met hoger risicogedrag, intiem partnergeweld (IPV), depressie en chlamydia/gonorroe-diagnose [24]. Ondanks de hoge acceptatie van PrEP, meldde het POWER-project een vroege stopzetting van het gebruik van PrEP vanwege bijwerkingen, problemen met toegang tot diensten en productkenmerken zoals behoefte aan dagelijkse dosering [24, 25]. Andere studies hebben pillast, bijwerkingen [21, 22], lage risicoperceptie [26, 27] en beperkt bewustzijn van orale PrEP [28] geïdentificeerd als barrières voor PrEP-opname bij AGYW in SSA. Interviews met potentiële PrEP-gebruikers in meerdere omgevingen in centraal Oeganda toonden ook aan dat stigma, transportkosten om PrEP-navullingen te krijgen, toegankelijkheid, drukke agenda's en vergeetachtigheid belemmeringen waren voor het gebruik van PrEP, terwijl de nabijheid van PrEP-aanbieders bij iemands huis een facilitator was [29]. Er is dus behoefte aan interventies die het gebruik van PrEP kunnen bevorderen bij AGYW-populaties in SSA die een verhoogd risico lopen op hiv-infectie.

1.3 Achtergrond Peer-to-peer-ondersteuning is een van de strategieën die worden voorgesteld voor het verbeteren van hiv-preventie en het bevorderen van veiliger seksueel gedrag in de Oegandese nationale hiv-onderzoeksagenda [30], maar er is beperkt bewijs van de effectiviteit ervan in PrEP-programma's. Studies tonen aan dat jonge mensen gemakkelijker gedrag aannemen als ze in groepen zijn dan als individuen, gemakkelijk gedrag en normen van hun leeftijdsgenoten overnemen [31, 32], en gemakkelijker worden beïnvloed door invloeden van leeftijdsgenoten in vergelijking met kinderen en oudere volwassenen [33]. Onder jongeren met hiv in Zimbabwe leidden door collega's geleide psychosociale ondersteuningsdiensten onder hiv-positieve personen tot een afname van 13% in detecteerbare viremie na 6 maanden in vergelijking met counseling door gezondheidswerkers (HCW's) [34]. Een recent onderzoek onder gevluchte adolescenten in Noord-Oeganda toonde aan dat de acceptatie van anticonceptie op dezelfde dag 9% hoger was onder degenen die collegiale counseling kregen in vergelijking met counseling door HCW's [35]. Daarnaast hebben getrainde leeftijdsgenoten geleid tot verbeteringen in de cascade van hiv-zorg en -behandeling en het gebruik van anticonceptie door middel van intercollegiale advisering, intercollegiale ondersteuning, bijvoorbeeld door interventies te geven, intercollegiale verwijzing enz. [36, 37]. Eerder bewijs suggereert dat collegiale counseling en ondersteuningsinterventies hebben geleid tot verbeterde hiv-testen, het gebruik van gezondheidszorgdiensten, het starten met antiretrovirale therapie (ART), therapietrouw, naleving van hiv-virale load-testen na 6 maanden en hiv-virale onderdrukking bij jonge mensen die leven met hiv in Zimbabwe [37, 38]. Peer-ondersteunende interventies kunnen daarom ook de opname en therapietrouw van orale PrEP verbeteren, en ook het risico op seksueel gedrag bij AGYW verminderen, maar dit is niet uitgebreid bestudeerd.

2. STUDIEDOELSTELLINGEN EN ONDERZOEKSVRAGEN 2.1 De belangrijkste doelstellingen van dit project zijn: i) Het bepalen van de voorkeur voor orale PrEP en voorspellers van de voorkeur voor orale PrEP bij 14-24-jarige AGYW met risico op HIV-infectie in Kampala, Oeganda. ii) Evalueren van het effect van een peer support-interventie op orale PrEP-opname en therapietrouw, seksueel gedrag en reproductieve gezondheidsresultaten van 14-24-jarige AGYW die een hoog risico lopen op HIV-infectie.

2.2 Onderzoeksvragen i. Welk deel van de AGYW in de leeftijd van 14-24 jaar in Oeganda geeft de voorkeur aan orale PrEP voor hiv-preventie en wat voorspelt de methodevoorkeur voor orale PrEP de momenteel beschikbare methode? (Deelstudie 1) ii. Wat is het effect van een collegiale ondersteuningsinterventie op de acceptatie en therapietrouw van orale PrEP bij AGYW in de leeftijd van 14-24 jaar met een hoog risico op hiv-infectie in Oeganda? (Deelstudie 2) iii. Wat zijn de effecten van een collegiale ondersteuningsinterventie voor orale PrEP-opname en therapietrouw op seksueel gedrag en reproductieve gezondheidsresultaten van AGYW in de leeftijd van 14-24 jaar met een hoog risico op hiv-infectie in Oeganda? (Deelstudie 3) iv. Wat zijn de percepties en ervaringen van AGYW van een intercollegiale ondersteuningsinterventie gericht op het verbeteren van de opname en therapietrouw van orale PrEP? (Deelstudie 4)

De onderzoekers veronderstellen dat de peer support-interventie: (i) de opname en therapietrouw van orale PrEP onder AGYW zal verbeteren; (ii) het risico op seksueel gedrag, zwangerschap en seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's) verminderen en (iii) de AGYW-percepties en -houdingen ten aanzien van door collega's geleide ondersteuning ondersteunen.