Zlepšení prevence HIV mezi dospívajícími dívkami a mladými ženami (AGYW) v Ugandě (PeerPREP)

1 ÚVOD 1.1 Pozadí Dospívající dívky a mladé ženy (AGYW) ve věku 15–24 let v subsaharské Africe (SSA) jsou vystaveny značnému riziku infekce HIV a v roce 2020 představoval AGYW 32 % nových infekcí HIV ve východní a jižní Africe. [1]. V obecné populaci v Ugandě se prevalence HIV mezi AGYW odhaduje na 1,8 % mezi 15–19letými a 5,1 % mezi 20–24letými [2]. Prevalence mezi AGYW žijícími v rybářských komunitách v Ugandě a mladými prostitutkami (FSW) je ještě vyšší, odhaduje se na 15,4 % a 22,5 % [3, 4]. Během posledních let byly vyvinuty biomedicínské intervence pro prevenci HIV, které jsou v současné době v různých fázích procesu, přičemž některé jsou již schváleny k použití. Například antiretrovirové (ARV) implantáty pro preexpoziční profylaxi (PrEP) k ochraně HIV negativních dívek před infekcí HIV byly nedávno hodnoceny v preklinických studiích [5, 6]. Další biomedicínské intervence pro prevenci HIV mezi zranitelnými HIV negativními podskupinami, včetně AGYW v SSA, byly dále hodnoceny v klinických studiích, například: Dapivirinový vaginální kroužek (DVR) [7, 8], dlouhodobě působící injekční PrEP [9, 10 ], vakcíny proti HIV [11] a perorální PrEP [12, 13]. Perorální PrEP je jedna pilulka užívaná jednou denně v obdobích rizika infekce HIV a je vysoce účinná při dobré adherenci (> 90 %) [12]. Tenofovir je jedním z nejběžnějších léků proti HIV a perorální PrEP na bázi tenofoviru je také jednou z biomedicínských intervencí prevence HIV schválených Světovou zdravotnickou organizací (WHO) [14, 15]. V roce 2016 ugandská vláda schválila používání orálního PrEP pro prevenci HIV u jedinců se značným rizikem infekce HIV [16] a zvýšený přístup k cílovým klíčovým populacím včetně AGYW. Oblast prevence HIV je slibná, protože další nové biomedicínské intervence prevence HIV jsou v různých fázích vývoje, včetně dlouhodobě působícího injekčního PrEP, antiretrovirálních (ARV) implantátů a vakcín proti HIV. Dapivirinový vaginální kroužek je schválen WHO jako další prevence HIV pro ženy [17], byl schválen pro použití v Jižní Africe [18] a byl přidán do lékového registru Národního úřadu pro drogy v Ugandě [19]. . Injekční kabotegravir může být také brzy dostupný, protože jeho účinnost byla prokázána ve studii HIV Prevention Trials Network (HPTN084) [10]. Preference koncových uživatelů pro produkty prevence HIV mohou předpovídat zavádění metody [20] a existuje potřeba rozšířit znalosti výzkumníků o současných preferencích profylaxe HIV u AGYW v SSA, kteří jsou nadále vystaveni značnému riziku HIV.

1.2 Absorpce a dodržování perorálního PrEP u dospívajících dívek a mladých žen Orální PrEP je v současnosti stále jedinou dostupnou biomedicínskou metodou prevence HIV ve většině částí SSA. Projekty implementace PrEP byly usnadněny prostřednictvím financování nouzového plánu prezidenta USA pro pomoc při AIDS (PEPFAR). Navzdory potenciálním přínosům v prevenci HIV zůstává příjem a adherence k perorálnímu PrEP u AGYW v Ugandě a dalších částech SSA na nízké úrovni [21, 22]. Nedávná studie mezi AGYW v Kampale, Uganda, s vysokou hlášenou prevalencí sexu za účelem kompenzace, také zjistila nízkou perorální absorpci PrEP (31 %) v této populaci [23]. Studie také zjistila, že absorpce byla vyšší u respondentů s více sexuálními partnery au těch, kteří na dotaz při zápisu projevili vyšší preferenci orálního PrEP před jinými biomedicínskými metodami prevence HIV. Důležité je, že testy na hladiny tenofoviru v krvi ukázaly velmi nízkou adherenci. Naopak projekt Prevention Options for Women Evaluation Research (POWER), do kterého se zapojila také 16-25letá AGYW v Keni a Jižní Africe, uvedl vysoký příjem PrEP (90 %) spojený s vyšším rizikovým chováním, násilím ze strany intimních partnerů (IPV), diagnostika deprese a chlamydií/kapavky [24]. Navzdory vysokému příjmu PrEP projekt POWER oznámil brzké ukončení používání PrEP kvůli vedlejším účinkům, problémům s přístupem ke službám a charakteristikám produktu, jako je potřeba denního dávkování [24, 25]. Jiné studie identifikovaly zátěž pilulkami, vedlejší účinky [21, 22], vnímání nízkého rizika [26, 27] a omezené povědomí o orálním PrEP [28] jako překážky pro příjem PrEP u AGYW v SSA. Rozhovory s potenciálními uživateli PrEP v různých prostředích v centrální Ugandě také ukázaly, že stigma, náklady na dopravu k doplnění PrEP, dostupnost, zaneprázdněnost a zapomnětlivost byly překážkami pro přijetí PrEP, zatímco blízkost poskytovatelů PrEP k domovu byla usnadňující [29]. Existuje tedy potřeba intervencí, které mohou podporovat použití PrEP mezi populacemi AGYW v SSA, které jsou vystaveny zvýšenému riziku infekce HIV.

1.3 Odůvodnění Peer-to-peer podpora je jednou ze strategií navržených pro zlepšení prevence HIV a prosazování bezpečnějšího sexuálního chování v Ugandské národní agendě pro výzkum HIV [30], ale existují omezené důkazy o její účinnosti v programech PrEP. Studie ukazují, že mladí lidé snadno přebírají chování ve skupinách než jako jednotlivci, snadno přejímají chování a normy svých vrstevníků [31, 32] a jsou snáze ovlivněni vlivem vrstevníků ve srovnání s dětmi a staršími dospělými [33]. Mezi mladými lidmi žijícími s HIV v Zimbabwe vedly vrstevnické služby psychosociální podpory mezi HIV pozitivními jedinci k 13% poklesu detekovatelné virémie po 6 měsících ve srovnání s poradenstvím poskytovaným zdravotnickými pracovníky (HCW) [34]. Nedávná studie mezi dospívajícími uprchlíky v severní Ugandě ukázala, že ve stejný den bylo přijímání antikoncepce o 9 % vyšší u těch, kteří absolvovali peer poradenství ve srovnání s poradenstvím poskytovaným HCW [35]. Navíc vyškolení vrstevníci vedli ke zlepšení kaskády péče a léčby HIV a používání antikoncepce prostřednictvím vrstevnického poradenství, peer podpory, například poskytování intervencí, doporučení vrstevníků atd. [36, 37]. Předchozí důkazy naznačují, že vzájemné poradenství a podpůrné intervence zlepšily testování na HIV, využívání služeb zdravotní péče, zahájení antiretrovirové terapie (ART), adherenci k léčbě, dodržování testování virové zátěže HIV po 6 měsících a potlačení viru HIV u mladých lidí žijících s HIV v Zimbabwe [37, 38]. Intervence peer podpory mohou proto také zlepšit perorální příjem a adherenci PrEP a také snížit riziko sexuálního chování u AGYW, ale toto nebylo široce studováno.

2. STUDIJNÍ CÍLE A VÝZKUMNÉ OTÁZKY 2.1 Hlavní cíle tohoto projektu jsou: i) Zjistit preferenci orálního PrEP a prediktory preference orálního PrEP u 14-24letých AGYW s rizikem infekce HIV v Kampale, Uganda. ii) Vyhodnotit účinek intervence kolegiální podpory na perorální příjem a adherenci PrEP, výsledky sexuálního chování a reprodukčního zdraví u 14-24letých AGYW, kteří jsou vystaveni vysokému riziku infekce HIV.

2.2 Výzkumné otázky i. Jaký podíl AGYW ve věku 14-24 let v Ugandě preferuje orální PrEP pro prevenci HIV a co predikuje preferenci metody pro orální PrEP jako aktuálně dostupnou metodu? (Podstudie 1) ii. Jaký je účinek intervence kolegiální podpory na příjem a dodržování orálního PrEP u AGYW ve věku 14–24 let s vysokým rizikem infekce HIV v Ugandě? (Podstudie 2) iii. Jaké jsou účinky intervence kolegiální podpory pro perorální příjem a dodržování PrEP na sexuální chování a výsledky reprodukčního zdraví u AGYW ve věku 14–24 let s vysokým rizikem infekce HIV v Ugandě? (dílčí studie 3) iv. Jaké jsou vnímání a zkušenosti AGYW s intervencí kolegiální podpory zaměřenou na zlepšení perorálního příjmu PrEP a adherence? (Dílčí studie 4)

Vyšetřovatelé předpokládají, že intervence vzájemné podpory: (i) zlepší perorální příjem PrEP a adherenci mezi AGYW; (ii) snížit riziko sexuálního chování, počet těhotenství a sexuálně přenosných infekcí (STI) a (iii) podporovat vnímání a postoje AGYW k podpoře ze strany vrstevníků.