Melhorando a prevenção do HIV entre meninas adolescentes e mulheres jovens (AGYW) em Uganda (Peers for PREP)

1 INTRODUÇÃO 1.1 Antecedentes Meninas adolescentes e mulheres jovens (AGYW) com idades entre 15 e 24 anos na África Subsaariana (SSA) correm um risco substancial de infecção por HIV e, em 2020, AGYW representaram 32% das novas infecções por HIV na África Oriental e Austral [1]. Na população geral em Uganda, a prevalência do HIV entre AGYW é estimada em 1,8% entre 15-19 anos e 5,1% entre 20-24 anos [2]. A prevalência entre AGYW que vivem em comunidades pesqueiras em Uganda e jovens profissionais do sexo (FSWs) é ainda maior, estimada em 15,4% e 22,5%, respectivamente [3, 4]. Nos últimos anos, foram desenvolvidas intervenções biomédicas para a prevenção do HIV e estão atualmente em diferentes estágios de desenvolvimento, com algumas já aprovadas para uso. Por exemplo, implantes anti-retrovirais (ARV) para profilaxia pré-exposição (PrEP) para proteger meninas HIV negativas de serem infectadas pelo HIV foram recentemente avaliados em estudos pré-clínicos [5, 6]. Outras intervenções biomédicas para a prevenção do HIV entre subgrupos HIV negativos vulneráveis, incluindo AGYW na SSA, foram ainda avaliadas em ensaios clínicos, por exemplo: o anel vaginal Dapivirine (DVR) [7, 8], PrEP injetável de longa duração [9, 10 ], vacinas contra o HIV [11] e PrEP oral [12, 13]. A PrEP oral é uma pílula única tomada uma vez ao dia durante os períodos de risco de infecção pelo HIV e é altamente eficaz quando a adesão é boa (> 90%) [12]. O tenofovir é um dos medicamentos mais comuns para o HIV e a PrEP oral baseada em tenofovir também é uma das intervenções biomédicas de prevenção do HIV aprovadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) [14, 15]. Em 2016, o governo de Uganda aprovou o uso de PrEP oral para a prevenção do HIV entre indivíduos com risco substancial de infecção pelo HIV [16] e aumentou o acesso a populações-chave direcionadas, incluindo AGYW. O cenário de prevenção do HIV é promissor, pois outras novas intervenções biomédicas de prevenção do HIV estão em vários estágios de desenvolvimento, incluindo PrEP injetável de longa duração, implantes antirretrovirais (ARV) e vacinas contra o HIV. O anel vaginal Dapivirine foi aprovado pela OMS como uma opção adicional de prevenção do HIV para mulheres [17], foi aprovado para uso na África do Sul [18] e adicionado ao registro de medicamentos da Autoridade Nacional de Medicamentos de Uganda [19] . O cabotegravir injetável também pode estar disponível em breve, tendo demonstrado eficácia no estudo HIV Prevention Trials Network (HPTN084) [10]. As preferências do usuário final para produtos de prevenção do HIV podem prever a aceitação do método [20] e há uma necessidade de aumentar o conhecimento dos pesquisadores sobre as preferências atuais para a profilaxia do HIV entre AGYW na SSA que continuam em risco substancial de HIV.

1.2 Absorção e adesão à PrEP oral entre meninas adolescentes e mulheres jovens A PrEP oral ainda é atualmente o único método biomédico de prevenção do HIV disponível na maior parte da ASS. Os projetos de implementação da PrEP foram facilitados por meio do financiamento do Plano de Emergência do Presidente dos Estados Unidos para Alívio da AIDS (PEPFAR). Apesar dos benefícios potenciais na prevenção do HIV, a adesão e a adesão à PrEP oral permanecem baixas entre AGYW em Uganda e outras partes da ASS [21, 22]. Um estudo recente entre AGYW em Kampala, Uganda, com alta prevalência relatada de envolvimento em sexo para compensação, também encontrou uma baixa absorção de PrEP oral (31%) nessa população [23]. O estudo também descobriu que a aceitação foi maior em entrevistados com mais parceiros sexuais e entre aqueles que mostraram maior preferência pela PrEP oral em detrimento de outros métodos biomédicos de prevenção do HIV quando solicitados na inscrição. É importante ressaltar que os testes de níveis de Tenofovir no sangue mostraram adesão muito baixa. Por outro lado, o projeto Prevention Options for Women Evaluation Research (POWER), que também inscreveu AGYW de 16 a 25 anos no Quênia e na África do Sul, relatou alta aceitação da PrEP (90%) associada a comportamento de maior risco, violência por parceiro íntimo (IPV), diagnóstico de depressão e clamídia/gonorreia [24]. Apesar da alta aceitação da PrEP, o projeto POWER relatou a descontinuação precoce do uso da PrEP devido a efeitos colaterais, dificuldades no acesso a serviços e características do produto, como necessidade de dosagem diária [24, 25]. Outros estudos identificaram a carga de comprimidos, efeitos colaterais [21, 22], percepção de baixo risco [26, 27] e consciência limitada da PrEP oral [28] como barreiras à aceitação da PrEP entre AGYW na SSA. Entrevistas com potenciais usuários de PrEP em vários locais no centro de Uganda também mostraram que o estigma, os custos de transporte para obter recargas de PrEP, acessibilidade, agendas lotadas e esquecimento foram barreiras para a aceitação da PrEP, enquanto a proximidade dos provedores de PrEP em casa foi um facilitador [29]. Assim, há necessidade de intervenções que possam promover o uso da PrEP entre as populações AGYW na ASS que apresentam maior risco de infecção pelo HIV.

1.3 Justificativa O apoio entre pares é uma das estratégias propostas para melhorar a prevenção do HIV e promoção de comportamentos sexuais mais seguros na agenda nacional de pesquisa de HIV de Uganda [30], mas há evidências limitadas de sua eficácia em programas de PrEP. Estudos mostram que os jovens assumem comportamentos facilmente quando em grupo do que como indivíduos, adotam facilmente comportamentos e normas de seus pares [31, 32] e são mais facilmente afetados pela influência dos pares em comparação com crianças e adultos mais velhos [33]. Entre os jovens vivendo com HIV no Zimbábue, os serviços de apoio psicossocial liderados por pares entre indivíduos HIV positivos levaram a uma diminuição de 13% na viremia detectável em 6 meses em comparação com o aconselhamento fornecido pelos profissionais de saúde (HCWs) [34]. Um estudo recente entre adolescentes refugiadas no norte de Uganda mostrou que a aceitação da contracepção no mesmo dia foi 9% maior entre aquelas que receberam aconselhamento de colegas em comparação com o aconselhamento fornecido por profissionais de saúde [35]. Além disso, pares treinados levaram a melhorias na cascata de cuidados e tratamento de HIV e uso de anticoncepcionais por meio de aconselhamento de pares, apoio de pares, por exemplo, entrega de intervenções, encaminhamento de pares, etc. [36, 37]. Evidências anteriores sugerem que o aconselhamento de pares e as intervenções de apoio melhoraram o teste de HIV, a utilização de serviços de saúde, o início da terapia antirretroviral (TARV), a adesão ao tratamento, a adesão ao teste de carga viral de HIV aos 6 meses e a supressão viral de HIV entre os jovens que vivem com HIV no Zimbábue [37, 38]. Intervenções de apoio de pares podem, portanto, também melhorar a aceitação e adesão à PrEP oral e também reduzir o risco de comportamento sexual entre AGYW, mas isso não foi amplamente estudado.

2. OBJETIVOS DO ESTUDO E QUESTÕES DE PESQUISA 2.1 Os principais objetivos deste projeto são: i) Determinar a preferência por PrEP oral e preditores de preferência por PrEP oral entre jovens de 14 a 24 anos em risco de infecção por HIV em Kampala, Uganda. ii) Avaliar o efeito de uma intervenção de apoio de pares na aceitação e adesão à PrEP oral, comportamento sexual e resultados de saúde reprodutiva de AGYW de 14 a 24 anos de idade que correm alto risco de infecção pelo HIV.

2.2 Questões de Pesquisa i. Que proporção de AGYW com idades entre 14 e 24 anos em Uganda prefere a PrEP oral para a prevenção do HIV e o que prediz a preferência do método pela PrEP oral, o método atualmente disponível? (Sub-estudo 1) ii. Qual é o efeito de uma intervenção de apoio de pares na aceitação e adesão à PrEP oral entre AGYW com idade entre 14 e 24 anos com alto risco de infecção por HIV em Uganda? (Subestudo 2) iii. Quais são os efeitos de uma intervenção de apoio de pares para absorção e adesão à PrEP oral no comportamento sexual e resultados de saúde reprodutiva de AGYW com idade entre 14 e 24 anos com alto risco de infecção por HIV em Uganda? (Subestudo 3) iv. Quais são as percepções e experiências de AGYW sobre uma intervenção de apoio de pares destinada a melhorar a aceitação e adesão à PrEP oral? (Subestudo 4)

Os investigadores levantam a hipótese de que a intervenção de apoio de pares irá: (i) melhorar a aceitação e adesão à PrEP oral entre AGYW; (ii) reduzir o risco de comportamento sexual, gravidez e taxas de infecção sexualmente transmissível (DST) e (iii) apoiar as percepções e atitudes AGYW em relação ao apoio liderado por pares.