Mejorar la prevención del VIH entre las niñas adolescentes y las mujeres jóvenes (AGYW) en Uganda (Peers for PREP)

1 INTRODUCCIÓN 1.1 Antecedentes Las adolescentes y mujeres jóvenes (AGYW) de 15 a 24 años de edad en el África subsahariana (SSA) corren un riesgo considerable de infección por el VIH y, en 2020, las AGYW representaron el 32 % de las nuevas infecciones por el VIH en África oriental y meridional. [1]. En la población general de Uganda, la prevalencia del VIH entre los AGYW se estima en un 1,8 % entre los de 15 a 19 años y en un 5,1 % entre los de 20 a 24 años [2]. La prevalencia entre las AGYW que viven en comunidades pesqueras en Uganda y las jóvenes trabajadoras sexuales (FSW) es aún mayor, estimada en 15,4 % y 22,5 %, respectivamente [3, 4]. Durante los últimos años, se han desarrollado intervenciones biomédicas para la prevención del VIH y actualmente se encuentran en diferentes etapas de desarrollo y algunas ya están aprobadas para su uso. Por ejemplo, los implantes antirretrovirales (ARV) para la profilaxis previa a la exposición (PrEP) para proteger a las niñas seronegativas de contraer la infección por el VIH se han evaluado recientemente en estudios preclínicos [5, 6]. Otras intervenciones biomédicas para la prevención del VIH entre los subgrupos vulnerables VIH negativos, incluidos los AGYW en SSA, se han evaluado más en ensayos clínicos, por ejemplo: el anillo vaginal de dapivirina (DVR) [7, 8], PrEP inyectable de acción prolongada [9, 10 ], vacunas contra el VIH [11] y PrEP oral [12, 13]. La PrEP oral es una pastilla única que se toma una vez al día durante los períodos de riesgo de infección por el VIH y es muy eficaz cuando la adherencia es buena (>90 %) [12]. El tenofovir es uno de los medicamentos contra el VIH más comunes y la PrEP oral basada en tenofovir también es una de las intervenciones biomédicas de prevención del VIH aprobadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) [14, 15]. En 2016, el gobierno de Uganda aprobó el uso de PrEP oral para la prevención del VIH entre personas con un riesgo considerable de infección por el VIH [16] y aumentó el acceso a poblaciones clave específicas, incluidos los AGYW. El panorama de la prevención del VIH es prometedor, ya que otras intervenciones biomédicas novedosas de prevención del VIH se encuentran en diversas etapas de desarrollo, incluida la PrEP inyectable de acción prolongada, los implantes antirretrovirales (ARV) y las vacunas contra el VIH. El anillo vaginal de dapivirina está aprobado por la OMS como una opción adicional de prevención del VIH para mujeres [17], ha sido aprobado para su uso en Sudáfrica [18] y se ha agregado al registro de medicamentos de la Autoridad Nacional de Medicamentos en Uganda [19] . El cabotegravir inyectable también puede estar disponible pronto, ya que ha demostrado su eficacia en el estudio de la Red de Ensayos de Prevención del VIH (HPTN084) [10]. Las preferencias de los usuarios finales por los productos de prevención del VIH pueden predecir la aceptación del método [20] y existe la necesidad de aumentar el conocimiento de los investigadores sobre las preferencias actuales para la profilaxis del VIH entre las AGYW en SSA que continúan teniendo un riesgo considerable de contraer el VIH.

1.2 Adopción y cumplimiento de la PrEP oral entre niñas adolescentes y mujeres jóvenes La PrEP oral sigue siendo actualmente el único método biomédico de prevención del VIH disponible en la mayor parte de SSA. Los proyectos de implementación de la PrEP han sido facilitados a través de la financiación del Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA (PEPFAR). A pesar de los beneficios potenciales en la prevención del VIH, la aceptación y la adherencia a la PrEP oral siguen siendo bajas entre las AGYW en Uganda y otras partes de SSA [21, 22]. Un estudio reciente entre AGYW en Kampala, Uganda, con una alta prevalencia informada de tener relaciones sexuales a cambio de compensación, también encontró una baja aceptación de la PrEP oral (31 %) en esta población [23]. El estudio también encontró que la aceptación fue mayor en los encuestados con más parejas sexuales y entre aquellos que mostraron una mayor preferencia por la PrEP oral sobre otros métodos biomédicos de prevención del VIH cuando se les preguntó al momento de la inscripción. Es importante destacar que las pruebas de niveles de tenofovir en sangre mostraron una adherencia muy baja. Por el contrario, el proyecto de Investigación de Evaluación de Opciones de Prevención para Mujeres (POWER), que también inscribió a AGYW de 16 a 25 años en Kenia y Sudáfrica, informó una alta aceptación de PrEP (90 %) asociada con un comportamiento de mayor riesgo, violencia de pareja íntima (IPV), diagnóstico de depresión y clamidia/gonorrea [24]. A pesar de la alta aceptación de la PrEP, el proyecto POWER informó una interrupción temprana del uso de la PrEP debido a los efectos secundarios, los desafíos para acceder a los servicios y las características del producto, como la necesidad de una dosis diaria [24, 25]. Otros estudios han identificado la cantidad de píldoras, los efectos secundarios [21, 22], la percepción de bajo riesgo [26, 27] y el conocimiento limitado de la PrEP oral [28] como barreras para la aceptación de la PrEP entre las AGYW en SSA. Las entrevistas con usuarios potenciales de PrEP en múltiples entornos en el centro de Uganda también mostraron que el estigma, los costos de transporte para obtener reabastecimientos de PrEP, la accesibilidad, los horarios ocupados y el olvido fueron barreras para la adopción de PrEP, mientras que la cercanía de los proveedores de PrEP al hogar fue un facilitador [29]. Por lo tanto, existe la necesidad de intervenciones que puedan promover el uso de PrEP entre las poblaciones de AGYW en SSA que tienen un mayor riesgo de infección por VIH.

1.3 Justificación El apoyo entre pares es una de las estrategias propuestas para mejorar la prevención del VIH y la promoción de conductas sexuales más seguras en la agenda de investigación nacional sobre el VIH de Uganda [30], pero hay pruebas limitadas de su eficacia en los programas de PrEP. Los estudios muestran que los jóvenes adoptan comportamientos fácilmente cuando están en grupos que como individuos, adoptan fácilmente los comportamientos y las normas de sus compañeros [31, 32] y se ven afectados más fácilmente por la influencia de los compañeros en comparación con los niños y los adultos mayores [33]. Entre los jóvenes que viven con el VIH en Zimbabue, los servicios de apoyo psicosocial dirigidos por pares entre las personas VIH positivas condujeron a una disminución del 13 % en la viremia detectable a los 6 meses en comparación con el asesoramiento brindado por trabajadores de la salud (TS) [34]. Un estudio reciente entre adolescentes refugiados en el norte de Uganda mostró que la aceptación de la anticoncepción el mismo día fue un 9 % más alta entre los que recibieron asesoramiento entre pares en comparación con el asesoramiento proporcionado por los trabajadores sanitarios [35]. Además, los pares capacitados han llevado a mejoras en la cascada de atención y tratamiento del VIH y el uso de anticonceptivos a través de la consejería entre pares, el apoyo entre pares, por ejemplo, la entrega de intervenciones, la derivación entre pares, etc. [36, 37]. La evidencia anterior sugiere que las intervenciones de asesoramiento y apoyo entre pares han mejorado las pruebas del VIH, la utilización de los servicios de atención médica, el inicio de la terapia antirretroviral (TAR), la adherencia al tratamiento, la adherencia a las pruebas de carga viral del VIH a los 6 meses y la supresión viral del VIH entre los jóvenes que viven con VIH en Zimbabue [37, 38]. Por lo tanto, las intervenciones de apoyo entre pares también pueden mejorar la aceptación y el cumplimiento de la PrEP oral, y también reducir el riesgo de comportamiento sexual entre los AGYW, pero esto no se ha estudiado ampliamente.

2. OBJETIVOS DEL ESTUDIO Y PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN 2.1 Los objetivos principales de este proyecto son: i) Determinar la preferencia por la PrEP oral y los predictores de la preferencia por la PrEP oral entre los jóvenes AGYW de 14 a 24 años en riesgo de infección por el VIH en Kampala, Uganda. ii) Evaluar el efecto de una intervención de apoyo entre pares sobre la aceptación y el cumplimiento de la PrEP oral, el comportamiento sexual y los resultados de salud reproductiva de las AGYW de 14 a 24 años que tienen un alto riesgo de infección por el VIH.

2.2 Preguntas de investigación i. ¿Qué proporción de AGYW de entre 14 y 24 años en Uganda prefiere la PrEP oral para la prevención del VIH y qué predice la preferencia del método por la PrEP oral, el método actualmente disponible? (Subestudio 1) ii. ¿Cuál es el efecto de una intervención de apoyo entre pares sobre la adopción y el cumplimiento de la PrEP oral entre los AGYW de 14 a 24 años con alto riesgo de infección por el VIH en Uganda? (Subestudio 2) iii. ¿Cuáles son los efectos de una intervención de apoyo entre pares para la aceptación y el cumplimiento de la PrEP oral en el comportamiento sexual y los resultados de salud reproductiva de los jóvenes adolescentes jóvenes y jóvenes entre 14 y 24 años con alto riesgo de infección por el VIH en Uganda? (Sub-estudio 3) iv. ¿Cuáles son las percepciones y experiencias de AGYW de una intervención de apoyo entre pares dirigida a mejorar la aceptación y el cumplimiento de la PrEP oral? (Sub-estudio 4)

Los investigadores plantean la hipótesis de que la intervención de apoyo entre pares: (i) mejorará la aceptación y el cumplimiento de la PrEP oral entre los AGYW; (ii) reducir las tasas de riesgo de comportamiento sexual, embarazo e infecciones de transmisión sexual (ITS) y (iii) apoyar las percepciones y actitudes de las AGYW hacia el apoyo dirigido por pares.