Förbättra hiv-prevention bland tonårsflickor och unga kvinnor (AGYW) i Uganda (Peers for PREP)

1 INLEDNING 1.1 Bakgrund Ungdomsflickor och unga kvinnor (AGYW) i åldrarna 15-24 år i Afrika söder om Sahara (SSA) löper stor risk för HIV-infektion och år 2020 stod AGYW för 32 % av nya HIV-infektioner i östra och södra Afrika [1]. I den allmänna befolkningen i Uganda uppskattas HIV-prevalensen bland AGYW till 1,8 % bland 15-19-åringar och 5,1 % bland 20-24-åringar [2]. Prevalensen bland AGYW som bor i fiskesamhällen i Uganda och unga kvinnliga sexarbetare (FSWs) är ännu högre uppskattad till 15,4 % respektive 22,5 % [3, 4]. Under de senaste åren har biomedicinska insatser för att förebygga hiv utvecklats och befinner sig för närvarande i olika stadier av pipelinen med några redan godkända för användning. Till exempel har antiretrovirala (ARV) implantat för pre-exponeringsprofylax (PrEP) för att skydda HIV-negativa flickor från att bli HIV-smittade nyligen utvärderats i prekliniska studier [5, 6]. Andra biomedicinska insatser för att förebygga hiv bland sårbara hiv-negativa undergrupper, inklusive AGYW i SSA, har ytterligare utvärderats i kliniska prövningar, till exempel: Dapivirine vaginalring (DVR) [7, 8], långverkande injicerbar PrEP [9, 10 ], HIV-vacciner [11] och oral PrEP [12, 13]. Oral PrEP är ett enstaka piller som tas en gång dagligen under perioder med risk för HIV-infektion och är mycket effektivt när följsamheten är god (>90 %) [12]. Tenofovir är ett av de vanligaste HIV-läkemedlen och tenofovirbaserad oral PrEP är också en av Världshälsoorganisationen (WHO) godkända biomedicinska HIV-preventionsinsatser [14, 15]. Under 2016 godkände Ugandas regering användning av oral PrEP för att förebygga hiv bland individer med betydande risk för hiv-infektion [16], och ökad tillgång till riktade nyckelpopulationer inklusive AGYW. Landskapet för att förebygga hiv är lovande eftersom andra nya biomedicinska åtgärder för att förebygga hiv befinner sig i olika utvecklingsstadier, inklusive långverkande injicerbara PrEP, antiretrovirala (ARV) implantat och hiv-vacciner. Vaginalringen Dapivirine är godkänd av WHO som ett ytterligare hiv-förebyggande val för kvinnor [17], har godkänts för användning i Sydafrika [18] och har lagts till i läkemedelsregistret för National Drug Authority i Uganda [19] . Injicerbart cabotegravir kan också bli tillgängligt snart efter att ha visat effekt i HIV Prevention Trials Network-studien (HPTN084) [10]. Slutanvändares preferenser för HIV-preventionsprodukter kan förutsäga metodupptag [20] och det finns ett behov av att öka forskarnas kunskap om nuvarande preferenser för HIV-profylax bland AGYW i SSA som fortsätter att löpa stor risk för HIV.

1.2 Oralt PrEP-upptag och efterlevnad bland tonårsflickor och unga kvinnor Oral PrEP är för närvarande fortfarande den enda tillgängliga biomedicinska HIV-preventionsmetoden i de flesta delar av SSA. PrEP-implementeringsprojekt har underlättats genom finansieringen av den amerikanska presidentens nödplan för AIDS-hjälp (PEPFAR). Trots de potentiella fördelarna med HIV-prevention är upptaget och följsamheten till oral PrEP fortfarande låg bland AGYW i Uganda och andra delar av SSA [21, 22]. En nyligen genomförd studie bland AGYW i Kampala, Uganda, med hög rapporterad prevalens av att vara engagerad i sex för kompensation, fann också ett lågt oralt PrEP-upptag (31%) i denna population [23]. Studien fann också att upptaget var högre hos respondenter med fler sexuella partners och bland dem som visade högre preferens för oral PrEP framför andra biomedicinska hiv-förebyggande metoder när de tillfrågades vid inskrivningen. Viktigt är att tester för Tenofovir-nivåer i blod visade mycket låg vidhäftning. Omvänt rapporterade projektet Prevention Options for Women Evaluation Research (POWER) som också registrerade 16-25-åriga AGYW i Kenya och Sydafrika högt upptag av PrEP (90 %) i samband med högre riskbeteende, våld i nära relationer (IPV), depression och klamydia/gonorrédiagnos [24]. Trots högt PrEP-upptag rapporterade POWER-projektet tidigt avbrytande av PrEP-användning på grund av biverkningar, utmaningar med att få tillgång till tjänster och produktegenskaper såsom behov av daglig dosering [24, 25]. Andra studier har identifierat p-pillerbörda, biverkningar [21, 22], låg riskuppfattning [26, 27] och begränsad medvetenhet om oral PrEP [28] som hinder för PrEP-upptag bland AGYW i SSA. Intervjuer med potentiella PrEP-användare i flera miljöer i centrala Uganda visade också att stigma, transportkostnader för att få PrEP-påfyllning, tillgänglighet, fullspäckade scheman och glömska var hinder för PrEP-upptaget medan närhet av PrEP-leverantörer till ens hem var en underlättande [29]. Det finns således ett behov av insatser som kan främja PrEP-användning bland AGYW-populationer i SSA som löper ökad risk för HIV-infektion.

1.3 Bakgrund Peer-to-peer-stöd är en av de strategier som föreslagits för att förbättra HIV-prevention och främjande av säkrare sexuella beteenden i Ugandas nationella HIV-forskningsagenda [30], men det finns begränsade bevis på dess effektivitet i PrEP-program. Studier visar att unga människor lätt tar på sig beteenden när de är i grupp än som individer, lätt tar till sig beteenden och normer från sina kamrater [31, 32] och påverkas lättare av kamratinflytande jämfört med barn och äldre vuxna [33]. Bland unga människor som lever med hiv i Zimbabwe ledde peer-ledde psykosociala stödtjänster bland hiv-positiva individer till en 13 % minskning av detekterbar viremi efter 6 månader jämfört med rådgivning som ges av vårdpersonal (HCWs) [34]. En nyligen genomförd studie bland flyktingungdomar i norra Uganda visade att acceptansen av preventivmedel samma dag var 9 % högre bland dem som fick kamratrådgivning jämfört med rådgivning från HCWs [35]. Dessutom har utbildade kamrater lett till förbättringar i hiv-vård och behandlingskaskaden och preventivmedelsanvändning genom kamratrådgivning, kamratstöd till exempel leverans av interventioner, kamratremiss etc. [36, 37]. Tidigare bevis tyder på att kamratrådgivning och stödinsatser har förbättrat hiv-testning, utnyttjande av hälso- och sjukvårdstjänster, initiering av antiretroviral terapi (ART), följsamhet till behandling, följsamhet till HIV-virusbelastningstest vid 6 månader och hiv-virusdämpning bland unga människor som lever med HIV i Zimbabwe [37, 38]. Insatser för kamratstöd kan därför också förbättra oralt PrEP-upptag och adherens, och även minska risken för sexuellt beteende bland AGYW, men detta har inte studerats i stor omfattning.

2. STUDIENS SYFTE OCH FORSKNINGSFRÅGOR 2.1 Huvudsyftet med detta projekt är: i) Att fastställa oral PrEP-preferens och prediktorer för preferens för oral PrEP bland 14-24-åriga AGYW med risk för HIV-infektion i Kampala, Uganda. ii) Att utvärdera effekten av en peer-stödintervention på oralt PrEP-upptag och adherens, sexuella beteendemässiga och reproduktiva hälsoresultat hos 14-24-åriga AGYW som löper hög risk för HIV-infektion.

2.2 Forskningsfrågor i. Hur stor andel av AGYW i åldern 14-24 år i Uganda föredrar oral PrEP för att förebygga hiv och vad förutsäger metodpreferens för oral PrEP den nuvarande tillgängliga metoden? (Delstudie 1) ii. Vilken effekt har en peer support intervention på upptag av och adherens till oral PrEP bland AGYW i åldern 14-24 år med hög risk för HIV-infektion i Uganda? (Delstudie 2) iii. Vilka är effekterna av en peer-supportintervention för oral PrEP-upptag och adherens på sexuellt beteende och reproduktiva hälsoresultat av AGYW i åldern 14-24 år med hög risk för HIV-infektion i Uganda? (Delstudie 3) iv. Vilka är AGYW:s uppfattningar och erfarenheter av en peer-supportintervention som syftar till att förbättra oral PrEP-upptagning och adherens? (Delstudie 4)

Utredarna antar att den peer support interventionen kommer att: (i) förbättra oral PrEP upptag och adherence bland AGYW; (ii) minska risken för sexuella beteenden, graviditet och sexuellt överförbara infektioner (STI) och (iii) stödja AGYWs uppfattningar och attityder till kamratstöd.