Forbedring av HIV-forebygging blant unge jenter og unge kvinner (AGYW) i Uganda (Peers for PREP)

1 INNLEDNING 1.1 Bakgrunn Ungdomsjenter og unge kvinner (AGYW) i alderen 15-24 år i Afrika sør for Sahara (SSA) har betydelig risiko for HIV-infeksjon, og i 2020 utgjorde AGYW 32 % av nye HIV-infeksjoner i Øst- og Sør-Afrika [1]. I den generelle befolkningen i Uganda er HIV-prevalensen blant AGYW estimert til 1,8 % blant 15-19-åringer og 5,1 % blant 20-24-åringer [2]. Prevalensen blant AGYW som bor i fiskesamfunn i Uganda, og unge kvinnelige sexarbeidere (FSWs) er enda høyere anslått til henholdsvis 15,4 % og 22,5 % [3, 4]. I løpet av de siste årene har biomedisinske intervensjoner for HIV-forebygging blitt utviklet og er for tiden på forskjellige stadier av pipelinen, med noen allerede godkjent for bruk. For eksempel har antiretrovirale (ARV) implantater for pre-eksponeringsprofylakse (PrEP) for å beskytte HIV-negative jenter fra å bli HIV-smittet nylig blitt vurdert i prekliniske studier [5, 6]. Andre biomedisinske intervensjoner for HIV-forebygging blant sårbare HIV-negative undergrupper, inkludert AGYW i SSA, har videre blitt vurdert i kliniske studier, for eksempel: Dapivirine vaginal ring (DVR) [7, 8], langtidsvirkende injiserbar PrEP [9, 10 ], HIV-vaksiner [11] og oral PrEP [12, 13]. Oral PrEP er en enkelt pille tatt én gang daglig i perioder med risiko for HIV-infeksjon, og er svært effektiv når adherencen er god (>90 %) [12]. Tenofovir er et av de vanligste HIV-legemidlene og tenofovirbasert oral PrEP er også en av Verdens helseorganisasjons (WHO) godkjente biomedisinske HIV-forebyggende intervensjoner [14, 15]. I 2016 godkjente Uganda-regjeringen bruk av oral PrEP for HIV-forebygging blant individer med betydelig risiko for HIV-infeksjon [16], og økt tilgang til målrettede nøkkelpopulasjoner inkludert AGYW. Det HIV-forebyggende landskapet er lovende ettersom andre nye biomedisinske HIV-forebyggende intervensjoner er i ulike utviklingsstadier, inkludert langtidsvirkende injiserbare PrEP, antiretrovirale (ARV) implantater og HIV-vaksiner. Dapivirin-vaginalringen er godkjent av WHO som et ekstra HIV-forebyggende valg for kvinner [17], har blitt godkjent for bruk i Sør-Afrika [18] og har blitt lagt til legemiddelregisteret til National Drug Authority i Uganda [19] . Injiserbart cabotegravir kan også være tilgjengelig snart etter å ha vist effekt i HIV Prevention Trials Network (HPTN084) studien [10]. Sluttbrukers preferanser for HIV-forebyggende produkter kan forutsi metodeopptak [20] og det er behov for å øke forskernes kunnskap om nåværende preferanser for HIV-profylakse blant AGYW i SSA som fortsatt har betydelig risiko for HIV.

1.2 Oral PrEP-opptak og overholdelse blant ungdomsjenter og unge kvinner Oral PrEP er fortsatt den eneste tilgjengelige biomedisinske HIV-forebyggingsmetoden i de fleste deler av SSA. PrEP-implementeringsprosjekter har blitt tilrettelagt gjennom den amerikanske presidentens nødplan for AIDS Relief (PEPFAR). Til tross for de potensielle fordelene i HIV-forebygging, forblir opptak og overholdelse av oral PrEP lav blant AGYW i Uganda og andre deler av SSA [21, 22]. En fersk studie blant AGYW i Kampala, Uganda, med høy rapportert prevalens av å være engasjert i sex for kompensasjon, fant også et lavt oralt PrEP-opptak (31 %) i denne populasjonen [23]. Studien fant også at opptaket var høyere hos respondenter med flere seksuelle partnere og blant de som viste høyere preferanse for oral PrEP fremfor andre biomedisinske HIV-forebyggende metoder når de ble spurt ved påmelding. Det er viktig at tester for Tenofovir-nivåer i blod viste svært lav etterlevelse. Motsatt rapporterte prosjektet Prevention Options for Women Evaluation Research (POWER) som også registrerte 16-25 år gamle AGYW i Kenya og Sør-Afrika høyt PrEP-opptak (90 %) assosiert med høyere risikoatferd, intim partnervold (IPV), depresjon og klamydia/gonoré diagnose [24]. Til tross for høyt PrEP-opptak rapporterte POWER-prosjektet tidlig seponering av PrEP-bruk på grunn av bivirkninger, utfordringer med tilgang til tjenester og produktegenskaper som behov for daglig dosering [24, 25]. Andre studier har identifisert pillebyrde, bivirkninger [21, 22], lav risikopersepsjon [26, 27] og begrenset bevissthet om oral PrEP [28] som barrierer for PrEP-opptak blant AGYW i SSA. Intervjuer med potensielle PrEP-brukere i flere settinger sentralt i Uganda viste også at stigma, transportkostnader for å få PrEP-påfyll, tilgjengelighet, travle tidsplaner og glemsel var barrierer for PrEP-opptak mens nærhet av PrEP-leverandører til ens hjem var en tilrettelegger [29]. Det er derfor behov for intervensjoner som kan fremme PrEP-bruk blant AGYW-populasjoner i SSA som har økt risiko for HIV-infeksjon.

1.3 Begrunnelse Peer-to-peer-støtte er en av strategiene som er foreslått for å forbedre HIV-forebygging og fremme tryggere seksuell atferd i Ugandas nasjonale HIV-forskningsagenda [30], men det er begrenset bevis på effektiviteten i PrEP-programmer. Studier viser at unge mennesker lett tar på seg atferd når de er i grupper enn som individer, lett adopterer adferd og normer fra jevnaldrende [31, 32], og blir lettere påvirket av jevnaldrende påvirkning sammenlignet med barn og eldre voksne [33]. Blant unge mennesker som lever med HIV i Zimbabwe, førte peer-ledede psykososiale støttetjenester blant HIV-positive individer til en 13 % reduksjon i påvisbar viremi etter 6 måneder sammenlignet med rådgivning gitt av helsepersonell (HCWs) [34]. En fersk studie blant unge flyktninger i Nord-Uganda viste at aksept av prevensjon samme dag var 9 % høyere blant de som mottok jevnaldrende veiledning sammenlignet med rådgivning gitt av HCWs [35]. I tillegg har trente jevnaldrende ført til forbedringer i HIV-omsorgs- og behandlingskaskaden og prevensjonsbruk gjennom kollegarådgivning, kollegastøtte for eksempel levering av intervensjoner, peer henvisning etc. [36, 37]. Tidligere bevis tyder på at kollegarådgivning og støtteintervensjoner har forbedret HIV-testing, utnyttelse av helsetjenester, oppstart av antiretroviral terapi (ART), overholdelse av behandling, overholdelse av HIV-virusbelastningstesting ved 6 måneder og HIV-viral undertrykkelse blant unge mennesker som lever. med HIV i Zimbabwe [37, 38]. Kollegastøtteintervensjoner kan derfor også forbedre oral PrEP-opptak og adherens, og også redusere seksuell atferdsrisiko blant AGYW, men dette har ikke blitt mye studert.

2. STUDIEMÅL OG FORSKNINGSSPØRSMÅL 2.1 Hovedmålene med dette prosjektet er: i) Å bestemme oral PrEP-preferanse og prediktorer for preferanse for oral PrEP blant 14-24 år gamle AGYW med risiko for HIV-infeksjon i Kampala, Uganda. ii) For å evaluere effekten av en peer-støtteintervensjon på oral PrEP-opptak og adherens, seksuelle atferdsmessige og reproduktive helseutfall hos 14-24 år gamle AGYW som har høy risiko for HIV-infeksjon.

2.2 Forskningsspørsmål i. Hvor stor andel av AGYW i alderen 14-24 år i Uganda foretrekker oral PrEP for HIV-forebygging, og hva forutsier metodepreferanse for Oral PrEP den nåværende tilgjengelige metoden? (Delstudie 1) ii. Hva er effekten av en kollegastøtteintervensjon på opptak av og overholdelse av oral PrEP blant AGYW i alderen 14-24 år med høy risiko for HIV-infeksjon i Uganda? (Delstudie 2) iii. Hva er effekten av en kollegastøtteintervensjon for oral PrEP-opptak og overholdelse på seksuell atferd og reproduktive helseresultater av AGYW i alderen 14-24 år med høy risiko for HIV-infeksjon i Uganda? (Delstudie 3) iv. Hva er AGYWs oppfatninger og erfaringer med en kollegastøtteintervensjon rettet mot å forbedre oral PrEP-opptak og etterlevelse? (Delstudie 4)

Etterforskerne antar at peer-støtteintervensjonen vil: (i) forbedre oral PrEP-opptak og overholdelse blant AGYW; (ii) redusere seksuell atferdsrisiko, graviditet og seksuelt overførbare infeksjoner (STI) og (iii) støtte AGYW oppfatninger og holdninger til peer-ledet støtte.