Peut-on réduire la détresse liée au diabète en améliorant l'accès aux soins pour les patients atteints de diabète de type 2

1. Contexte Lorsqu'ils sont diagnostiqués avec un diabète sucré de type 2 (T2DM), les patients sont confrontés à de nombreux défis tels que les réactions émotionnelles au diagnostic, l'acquisition de nouvelles connaissances pour mieux comprendre la maladie, la gestion de la maladie, la modification du régime alimentaire, la peur des complications et les relations potentiellement perturbées. avec la famille et les amis. Pour accompagner ces patients, des recommandations de soins sont clairement définies dans les recommandations cliniques pour le traitement du DT2 (1,2). Il est suggéré que trois consultations avec le médecin généraliste (MG) soient suffisantes pour fournir au patient des informations sur la maladie, la gestion de la maladie et le traitement. De plus, il est recommandé d'orienter les patients vers des programmes d'éducation à la santé, des interventions sur le mode de vie et des dépistages de complications (1). Cependant, il a été rapporté qu'une grande partie des patients ne sont en fait pas orientés vers ces programmes, dans les municipalités, même s'ils le souhaitaient explicitement (3). En outre, la continuité des soins et la collaboration intersectorielle entre les secteurs ont été signalées comme déficientes, les patients demandant davantage de collaboration intersectorielle et de partage d'informations (4). Ces lacunes dans la structure organisationnelle des soins du diabète peuvent entraîner des complications psychologiques ou psychosociales telles que la dépression et/ou la détresse liée au diabète (DD). La détresse liée au diabète est la complication la plus répandue chez les patients atteints de DT2, 36 % rapportant des niveaux élevés ou graves de DD. (5,6). La détresse liée au diabète fait référence aux expériences émotionnelles négatives résultant de la maladie et aux défis de vivre avec le diabète dans les activités quotidiennes. La DD est positivement associée au contrôle glycémique et aux soins personnels, augmentant le risque de complications et plus le niveau de DD est élevé (7).

   De plus, des études récentes indiquent une association entre des niveaux élevés de DD et un taux de mortalité accru chez les hommes (8). Ainsi, il est extrêmement important de traiter la DD en temps opportun pour prévenir/réduire une exacerbation supplémentaire, qui pourrait entraîner des complications plus graves. Par conséquent, ce projet évalue une intervention structurelle d'entrée aux soins, créée par Steno Diabetes Center Odense (SDCO), visant à accroître la collaboration intersectorielle et la structuration du traitement des trois premiers mois lors du diagnostic, tout en réduisant la DD chez les patients récemment diagnostiqués. patients diagnostiqués DT2. L'intervention facilitera la collaboration intersectorielle, fournira aux médecins généralistes de nouvelles recommandations individualisées fondées sur des données, des lignes directrices et des listes de contrôle pour les patients, et l'inclusion du "guichet unique".

2. Conception et méthodes A : Conception La conception est un essai contrôlé randomisé en grappes mené dans les secteurs primaire et secondaire de la région du Danemark du Sud. Il est conçu pour examiner l'effet d'une routine de démarrage structurée sur des patients DT2 récemment diagnostiqués. Le médecin généraliste sera attribué au hasard à l'intervention ou au contrôle.

B : Intervention L'intervention progresse tout au long des trois premiers mois pour les patients atteints de DT2 récemment diagnostiqués et est divisée en quatre composantes principales : 1) Améliorer la communication intersectorielle et le partage d'informations, 2) assurer le systématisme des soins, 3) garantir la participation à un « guichet unique » et une conversation de démarrage à la municipalité, et 4) améliorer les capacités d'adaptation des patients.

B1. Améliorer la communication intersectorielle et le partage d'informations Pour accroître la communication intersectorielle et le partage d'informations, les réunions entre les médecins généralistes, les municipalités et les hôpitaux régionaux seront facilitées par SDCO. D'après des rapports antérieurs de SDCO, les patients n'ont pas fait l'expérience d'une collaboration intersectorielle satisfaisante dans le cadre de leur traitement ; en effet, la cohérence du traitement était pour certains patients inexistante. La cohérence du traitement a une association positive et négative avec la sévérité de la DD (6). Par conséquent, les réunions intersectorielles incluent le partage des connaissances concernant les services de santé spécifiques que chaque secteur fournit concernant le traitement/les soins des patients atteints de DT2 récemment diagnostiqués.

Ces éléments devraient accroître la collaboration intersectorielle, augmentant ainsi la cohérence des soins ressentie par les patients.

B2. Systématisme des soins Afin d'assurer le systématisme et l'uniformité des soins prodigués à tous les patients DT2 récemment diagnostiqués, des directives claires (élaborées à partir des recommandations actuelles de SDCO) sont données à chaque médecin généraliste (Annexe 3 Directives pour la pratique générale). Les lignes directrices servent de cadre aux informations recommandées que les patients doivent recevoir lors des quatre premières consultations. De plus, chaque médecin généraliste est invité à une réunion individuelle avec SDCO, où les exigences et les besoins sont discutés, adaptant ainsi la mise en œuvre aux besoins individuels de chaque médecin généraliste.

B3. Un "guichet unique" et une conversation de démarrage à la municipalité Le rapport mentionné en B1 indiquait en outre que le médecin généraliste n'avait pas référé les patients pour la conversation de démarrage dans les municipalités, soit parce que le médecin généraliste n'était pas au courant de la proposition ou en raison de leur incertitude quant à la qualité du « service ». On sait que les niveaux de DD s'améliorent si les patients participent à une éducation liée à la santé (6), il est donc très important que le médecin généraliste oriente les patients vers une conversation de démarrage dans la municipalité, car ils dispensent ces programmes d'éducation. Par conséquent, le médecin généraliste doit référer tous les patients pour une conversation de démarrage à la municipalité et pour un "guichet unique" (une opportunité pour les patients de passer plusieurs examens requis, par exemple des échantillons de sang, la mesure de la pression artérielle, le dépistage des yeux et des pieds lors d'un rendez-vous). Ces références assurent l'automatisation du traitement du DT2 et offrent aux patients les prémisses d'une meilleure prise en charge.

B4. Amélioration des capacités d'adaptation des patients Du matériel d'information pour les patients a été développé par SDCO en collaboration avec des patients TD2M. Cela donne aux patients un plus grand sens de la cohérence, de la structure et de la vue d'ensemble de la première période avec leur nouvelle maladie et consiste en 1) une liste de contrôle, garantissant que les patients reçoivent les informations obligatoires concernant toute question qu'ils pourraient avoir (Annexe 4 Liste de contrôle pour patients), 2) un guide graphique tout au long de la première période avec la maladie (Flowchart of patient flow - le même que ci-dessus), et 3) des informations de base sur la maladie (Steno Pjece Quick guide - version danoise). Tout le matériel est conçu pour soutenir les patients dans l'incertitude juste après le diagnostic et leur fournir ainsi une meilleure compréhension et une plus grande transparence de la maladie, ce qui devrait à son tour minimiser les niveaux de DD en augmentant leurs capacités d'adaptation.

Méthode C Ce projet évalue les effets d'une intervention structurelle d'entrée en soins par rapport à l'habituel dans sa capacité à réduire la DD chez les patients DT2 récemment diagnostiqués (Annexe 5 Flux de randomisation) SDCO est responsable du recrutement des médecins généralistes dans la Région du Sud Danemark. Les médecins généralistes acceptant de participer seront randomisés pour les groupes d'intervention ou de contrôle avec un ratio d'allocation de 1: 1 en utilisant une taille de bloc aléatoire de six (9) générée par ordinateur.

Les médecins généralistes sont stratifiés en deux groupes, le premier comprenant les médecins généralistes avec une ou deux capacités et le second avec trois capacités ou plus. Les médecins généralistes inclus dans l'intervention « traitement numérique individualisé et collaboratif du DT2 en médecine générale » (DICTA) seront exclus, minimisant ainsi la contamination entre les interventions. L'inclusion des médecins généralistes commence le 1er mai 2022 et devrait se terminer en novembre 2022. Les médecins généralistes sont responsables de l'inclusion des patients qui commence le 1er mai 2022, et il est prévu que les 512 patients soient inclus d'ici la fin avril 2023. Les patients inclus doivent être âgés d'au moins 18 ans, comprendre le danois et être diagnostiqués conformément aux directives danoises. Le groupe d'intervention recevra un traitement individualisé de trois mois, tandis que le groupe témoin recevra le traitement habituel.

D Évaluation des effets Les résultats affichés ci-dessous ont été choisis car ils sont des outils validés mesurant leur domaine de compétence et ont tous été validés en danois.

D1. Résultat principal (mesuré au départ, à 4 et 12 mois) (annexe 6, vue d'ensemble des mesures).

• Changements dans les niveaux de DD mesurés à l'aide de l'échelle de détresse du diabète (DDS) (10). L'échelle DDS a été conçue pour mesurer le niveau de détresse liée au diabète et les facteurs contributifs potentiels tels que la « détresse liée au médecin », la « détresse liée au régime », etc. La détresse liée au diabète a été choisie comme résultat principal car elle est associée à plusieurs indicateurs de santé tels que le niveau d'autonomie (alimentation, exercice, etc.), la qualité de vie, l'autogestion, l'HbA1c, les lipides sanguins, la dépression, les complications graves et la mortalité toutes causes confondues.

D2. Critères de jugement secondaires (mesurés au départ, 4 et 12 mois)

• Les améliorations de la qualité perçue des soins seront mesurées à l'aide de questions personnelles
• Améliorations de l'autogestion mesurées par la mesure d'activation du patient comme positivement liées aux résultats de santé tels que l'HbA1c, les lipides et la tension artérielle (11)
• Les améliorations de la qualité de vie seront mesurées à l'aide du questionnaire court en 12 points (12). Cela a été choisi comme une mesure comparable à la population danoise
• Les améliorations des soins personnels mesurées à l'aide du résumé de la mesure des activités de soins personnels du diabète (13) ont été choisies, car les soins personnels ont été signalés comme étant positivement associés au DD
• Les améliorations des composants cliniques HbA1c, tension artérielle, lipides sanguins et électrocardiogramme doivent être mesurées.

D3. Résultat tertiaire Les niveaux de dépression et de stress mesurés par le Major Depression Inventory (14) et l'échelle de stress à 2 éléments (15), respectivement, car les patients présentant un niveau plus élevé de dépression et de stress ont des niveaux accrus de DD (16), par conséquent un un examen de l'association entre la dépression, le stress et la DD au départ, 4 et 12 mois de suivi sera effectué. De plus, le niveau de soutien social mesuré à l'aide de l'échelle de réseau social de Lubben et le niveau de résilience mesuré à l'aide de l'échelle de résilience de Conner-Davidson seront également comparés aux niveaux de DD au même moment où un soutien social et une résilience perçus plus élevés ont été signalé comme étant associé à des niveaux de DD inférieurs.

D4. Covariables potentielles, y compris le sexe, l'âge, la nationalité, les mesures cliniques et biochimiques, le niveau d'éducation, l'état matrimonial, la comorbidité, le tabagisme, l'activité physique, le statut professionnel, la dépression, le réseau social et la quantité et la qualité du sommeil.

Les résultats signalés par les patients seront recueillis au moyen d'un sondage électronique distribué individuellement aux e-Boks des patients (19). Les mesures cliniques et biochimiques, telles que la tension artérielle et l'HbA1c, seront collectées par le biais du système d'information du laboratoire clinique (20) et des départements de biochimie clinique. Ces données seront liées aux données sociodémographiques via Statistics Denmark.

E Taille de l'échantillon Le nombre total de grappes nécessaires est calculé sur la base des moyennes et des écarts types des études précédentes (21). Une faible corrélation interclasse de cluster (0,1) et une taille moyenne de groupe de 8 (le nombre total de patients atteints de DT2 que chaque capacité observe par an) dans les groupes de contrôle et d'intervention sont attendues. Avec une puissance de 80 %, un taux d'abandon de 20 % et un niveau de signification de 5 %, 64 groupes (32 dans chacun) et 512 patients sont requis pour l'analyse.

F Analyse des données Toutes les analyses seront effectuées en intention de traiter (22). Le modèle d'équations d'estimation généralisées (GEE) sera utilisé pour l'analyse, en tenant compte de la randomisation des grappes. Le modèle sera ajusté pour les principaux facteurs de confusion potentiels. L'analyse GEE sera effectuée à l'aide de STATA/BE (Version 17). Le niveau de signification statistique sera P < 0,05. Pour étayer les hypothèses futures, plusieurs analyses ad hoc seront effectuées au besoin.

G Limites L'exigence selon laquelle les patients doivent comprendre le danois exclut les personnes qui ont précédemment été signalées comme ayant le niveau le plus élevé de DD (6) et qui pourraient potentiellement bénéficier le plus de l'intervention.

Ce projet consiste principalement en des résultats rapportés par les patients, ce qui augmente le risque d'abandon en raison de la longueur du questionnaire.

Les résultats cliniques pourraient ne pas apporter de changements notables avant deux ans de suivi.