¿Se puede reducir la angustia de la diabetes mejorando el acceso a la atención de los pacientes con diabetes tipo 2?

1. Antecedentes Cuando se les diagnostica diabetes mellitus tipo 2 (DM2), los pacientes enfrentan numerosos desafíos, como reacciones emocionales ante el diagnóstico, adquisición de nuevos conocimientos para comprender mejor la enfermedad, manejo de la enfermedad, alteración de la dieta, miedo a las complicaciones y relaciones potencialmente interrumpidas. con familiares y amigos. Para apoyar a estos pacientes, las recomendaciones de cuidado están claramente definidas en las guías clínicas para el tratamiento de la DM2 (1,2). Se sugiere que tres consultas con la práctica general (GP) son adecuadas para brindarle al paciente información sobre la enfermedad, el manejo de la enfermedad y el tratamiento. Además, se recomienda derivar a los pacientes a programas de educación para la salud, intervenciones en el estilo de vida y exámenes de detección de complicaciones (1). Sin embargo, se ha informado que una gran proporción de pacientes de hecho no son referidos a estos programas, en los municipios, a pesar de que explícitamente lo querían (3). Además, se ha informado que la continuidad de la atención y la colaboración intersectorial entre sectores es deficiente, y los pacientes solicitan más colaboración intersectorial e intercambio de información (4). Estas deficiencias en la estructura organizativa de la atención diabética pueden dar lugar a complicaciones psicológicas o psicosociales, como depresión y/o angustia relacionada con la diabetes (DD). (5,6). La angustia por diabetes se refiere a las experiencias emocionales negativas que resultan de recibir la enfermedad y los desafíos de vivir con diabetes en las actividades diarias. La DD se asocia positivamente con el control glucémico y el autocuidado, aumentando el riesgo de complicaciones y mayor el nivel de DD (7).

   Además, estudios recientes apuntan hacia una asociación entre altos niveles de DD y una mayor tasa de mortalidad entre los hombres (8). Por lo tanto, es de suma importancia abordar la DD a tiempo para prevenir/reducir una mayor exacerbación, que podría conducir a complicaciones más graves. Por lo tanto, este proyecto evalúa una intervención estructural de ingreso a la atención, creada por Steno Diabetes Center Odense (SDCO), con el objetivo de aumentar la colaboración intersectorial y la estructuración del tratamiento de los primeros tres meses cuando se diagnostica, al tiempo que reduce la DD entre los recién diagnosticados. pacientes con DM2 diagnosticados. La intervención facilitará la colaboración intersectorial, proporcionará recomendaciones individualizadas novedosas basadas en datos a los médicos de cabecera, directrices y listas de verificación para los pacientes, y la inclusión de la "ventanilla única".

2. Diseño y métodos A: Diseño El diseño es un ensayo controlado, aleatorizado por grupos, realizado en los sectores primario y secundario de la región del sur de Dinamarca. Está diseñado para examinar el efecto de una rutina de inicio estructurada en pacientes con DM2 recientemente diagnosticados. El médico de cabecera se asignará aleatoriamente a la intervención o al control.

B: Intervención La intervención avanza a lo largo de los primeros tres meses para los pacientes con DM2 recientemente diagnosticados y se divide en cuatro componentes principales: 1) Mejorar la comunicación intersectorial y el intercambio de información, 2) asegurar el sistematismo en la atención, 3) garantizar la participación en un "ventanilla única" y una conversación de puesta en marcha en el municipio, y 4) mejorar las habilidades de afrontamiento de los pacientes.

B1. Mejorar la comunicación intersectorial y el intercambio de información Para aumentar la comunicación intersectorial y el intercambio de información, la SDCO facilitará las reuniones entre médicos de cabecera, municipios y hospitales regionales. Según informes anteriores de SDCO, los pacientes no experimentaron una colaboración intersectorial satisfactoria como parte de su tratamiento; de hecho, la coherencia del tratamiento fue inexistente para algunos pacientes. La coherencia con el tratamiento tiene una asociación positiva y negativa con la gravedad de la DD (6). Por lo tanto, las reuniones intersectoriales incluyen el intercambio de conocimientos sobre los servicios de salud específicos que brinda cada sector en relación con el tratamiento/cuidado de los pacientes con DM2 recientemente diagnosticados.

Se espera que estos elementos aumenten la colaboración intersectorial, aumentando así la coherencia asistencial que sienten los pacientes.

B2. Sistematismo en la atención Para garantizar el sistematismo y la uniformidad en la atención brindada a todos los pacientes con DM2 recientemente diagnosticados, se brindan pautas claras (desarrolladas a partir de las recomendaciones actuales de SDCO) a cada médico de cabecera (Apéndice 3 Pautas para la práctica general). Las guías sirven de marco de información aconsejable a los pacientes en las cuatro primeras consultas. Además, se invita a cada médico de cabecera a una reunión individual con SDCO, donde se analizan los requisitos y necesidades, adaptando así la implementación a las necesidades individuales de cada médico de cabecera.

B3. Una "ventanilla única" y una conversación de puesta en marcha en el municipio El informe mencionado en B1 afirmó además que el médico de cabecera no refirió a los pacientes para la conversación de puesta en marcha en los municipios, ya sea porque el médico de cabecera desconocía la propuesta o debido a que no están seguros de la calidad del "servicio". Se sabe que los niveles de DD mejoran si los pacientes participan en la educación relacionada con la salud (6), por lo que es de gran importancia que el médico de cabecera derive a los pacientes para una conversación inicial en el municipio, ya que ellos están impartiendo estos programas de educación. Por lo tanto, el médico de cabecera debe referir a todos los pacientes para una conversación inicial en el municipio y para una "ventanilla única" (una oportunidad para que los pacientes completen varios exámenes requeridos, por ejemplo, muestras de sangre, medición de la presión arterial, exámenes de ojos y pies). durante una cita). Estas derivaciones aseguran la automatización en el tratamiento de la DM2 y brindan a los pacientes las premisas de una mejor atención.

B4. Mejoras en las habilidades de afrontamiento de los pacientes SDCO ha desarrollado material de información para pacientes en colaboración con pacientes de TD2M. Esto proporciona a los pacientes un mayor sentido de coherencia, estructura y visión general del primer período con su nueva enfermedad y consiste en 1) una lista de verificación, que garantiza que los pacientes reciban la información obligatoria sobre cualquier pregunta que puedan tener (Apéndice 4 Lista de verificación para pacientes), 2) una guía gráfica a lo largo del primer período con la enfermedad (Diagrama de flujo de pacientes - igual que el anterior), y 3) información básica sobre la enfermedad (Steno Pjece Guía rápida - versión danesa). Todo el material está diseñado para apoyar a los pacientes en la incertidumbre posterior al diagnóstico y así brindarles una mayor comprensión y transparencia de la enfermedad que a su vez debería minimizar los niveles de ED aumentando sus habilidades de afrontamiento.

Método C Este proyecto evalúa los efectos de una intervención estructural de ingreso a la atención en comparación con lo habitual en su capacidad para reducir la DD entre pacientes con DT2 recientemente diagnosticados (Apéndice 5 Flujo de aleatorización) SDCO es responsable del reclutamiento de médicos de cabecera dentro de la Región del Sur Dinamarca. Los médicos de cabecera que estén de acuerdo con la participación serán asignados al azar para grupos de intervención o control con una proporción de asignación de 1:1 utilizando un tamaño de bloque aleatorio generado por computadora de seis (9).

Los médicos generales se estratifican en dos grupos, el primero incluye médicos generales con una o dos capacidades y el segundo con tres o más capacidades. Se excluirán los médicos de cabecera incluidos en la intervención 'tratamiento digital individualizado y colaborativo de la DM2 en la práctica general' (DICTA), minimizando así la contaminación entre intervenciones. La inclusión de médicos de cabecera comienza el 1 de mayo de 2022 y se espera que finalice en noviembre de 2022. Los médicos de cabecera son responsables de la inclusión de pacientes que comienza el 1 de mayo de 2022 y se espera que los 512 pacientes estén incluidos para fines de abril de 2023. Los pacientes incluidos deben tener más de 18 años, entender danés y ser diagnosticados de acuerdo con las pautas danesas. El grupo de intervención recibirá un tratamiento individualizado durante tres meses, mientras que el control recibirá el tratamiento habitual.

D Evaluación del efecto Los resultados que se muestran a continuación se eligieron porque son herramientas validadas que miden su área de capacidad y todos han sido validados en danés.

D1. Resultado primario (medido al inicio, 4 y 12 meses) (anexo 6 ​​resumen de medidas).

• Cambios en los niveles de DD medidos utilizando la escala de angustia de la diabetes (DDS) (10). La escala DDS se diseñó para medir el nivel de angustia relacionada con la diabetes y los posibles factores contribuyentes, como "angustia relacionada con el médico", "angustia relacionada con el régimen", etc. varios indicadores de salud como el nivel de autocuidado (dieta, ejercicio, etc.), calidad de vida, autocontrol, HbA1c, lípidos en sangre, depresión, complicaciones graves y mortalidad por todas las causas.

D2. Resultados secundarios (medidos al inicio, 4 y 12 meses)

• Las mejoras en la calidad percibida de la atención se medirán a través de preguntas hechas por ellos mismos
• Mejoras en la autogestión medidas por la Medida de Activación del Paciente como relacionadas positivamente con resultados de salud como HbA1c, lípidos y presión arterial (11)
• Las mejoras en la calidad de vida se medirán mediante la encuesta breve de 12 ítems (12). Esto fue elegido como una medida que es comparable con la población danesa.
• Se escogieron las mejoras en el autocuidado medidas con el Resumen de las actividades de autocuidado de la diabetes (13), ya que se ha informado que el autocuidado se asocia positivamente con la DD
• Se medirán las mejoras en los componentes clínicos HbA1c, presión arterial, lípidos en sangre y electrocardiograma.

D3. Resultado terciario Niveles de depresión y estrés medidos por el Inventario de Depresión Mayor (14) y la Escala de Estrés de 2 ítems (15), respectivamente, ya que los pacientes con un mayor nivel de depresión y estrés tienen mayores niveles de DD (16), por lo tanto, un Se realizará un examen de la asociación entre la depresión, el estrés y el DD al inicio, a los 4 ya los 12 meses de seguimiento. Además, el nivel de apoyo social medido con la Escala de la red social de Lubben y el nivel de resiliencia medido con la Escala de resiliencia de Conner-Davidson también se compararán con los niveles de DD en el mismo momento en que se haya percibido un mayor apoyo social y resiliencia. se ha informado que está asociado con niveles más bajos de DD.

D4. Covariables potenciales que incluyen sexo, edad, nacionalidad, medidas clínicas y bioquímicas, estado educativo, estado civil, comorbilidad, tabaquismo, actividad física, situación laboral, depresión, red social y cantidad y calidad del sueño.

Los resultados informados por los pacientes se recopilarán a través de una encuesta electrónica distribuida individualmente en los libros electrónicos de los pacientes (19). Las medidas clínicas y bioquímicas, como la presión arterial y la HbA1c, se recopilarán a través del sistema de información del laboratorio clínico (20) y los departamentos de bioquímica clínica. Estos datos se vincularán a los datos sociodemográficos a través de Estadísticas de Dinamarca.

E Tamaño de la muestra El número total de conglomerados necesarios se calcula en función de las medias y las desviaciones estándar de estudios anteriores (21). Se espera una correlación interclase de conglomerados baja (0,1) y un tamaño medio de conglomerado de 8 (el número total de pacientes con DM2 que cada uno puede observar por año) tanto en el grupo de control como en el de intervención. Con una potencia del 80 %, una tasa de abandono del 20 % y un nivel de significación del 5 %, se requieren 64 grupos (32 en cada uno) y 512 pacientes para el análisis.

F Análisis de datos Todos los análisis se realizarán por intención de tratar (22). Para el análisis se utilizará el modelo de Ecuaciones de Estimación Generalizadas (GEE), teniendo en cuenta la aleatorización por conglomerados. El modelo se ajustará para los principales factores de confusión potenciales. El análisis GEE se realizará utilizando STATA/BE (Versión 17). El nivel de significación estadística será P < 0,05. Para respaldar hipótesis futuras, se realizarán varios análisis ad-hoc según sea necesario.

G Limitaciones El requisito de que los pacientes deben entender danés excluye a las personas que previamente se informó que tenían el nivel más alto de DD (6) y que potencialmente se beneficiarían más de la intervención.

Este proyecto consiste principalmente en resultados informados por los pacientes, lo que aumenta el riesgo de abandono debido a la longitud del cuestionario.

Los resultados clínicos pueden no proporcionar cambios notables antes de los dos años de seguimiento.