Csökkenthető-e a cukorbetegség okozta szorongás a 2-es típusú cukorbetegek ellátásának javításával

1. Háttér A 2-es típusú diabetes mellitus (T2DM) diagnosztizálása során a betegek számos kihívással szembesülnek, mint például a diagnózisra adott érzelmi reakciók, a betegség jobb megértéséhez szükséges új ismeretek megszerzése, a betegség kezelése, az étrend megváltoztatása, a szövődményektől való félelem és a kapcsolatok esetleges megbomlása. családdal és barátokkal. E betegek támogatására a T2DM kezelésére vonatkozó klinikai irányelvek egyértelműen meghatározzák a gondozási ajánlásokat (1,2). Javasoljuk, hogy három háziorvosi konzultáció elegendő ahhoz, hogy a beteg tájékoztatást kapjon a betegségről, a betegség kezeléséről és a kezelésről. Ezenkívül javasolt a betegek beutalása egészségnevelési programokra, életmódbeli beavatkozásokra és szövődmények szűrésére (1). Arról azonban beszámoltak, hogy a betegek nagy részét valójában nem irányítják be ezekre a programokra az önkormányzatokban, pedig kifejezetten akarták (3). A jelentések szerint az ellátás folytonossága és az ágazatok közötti együttműködés hiányos, a betegek több ágazatközi együttműködést és információmegosztást igényelnek (4). A cukorbetegség-ellátás szervezeti felépítésének ezen hiányosságai pszichológiai vagy pszichoszociális szövődményeket, például depressziót és/vagy cukorbetegséggel összefüggő distresszt (DD) eredményezhetnek. A cukorbetegség distressz a T2DM-betegek leggyakoribb szövődménye, 36%-uk magas vagy súlyos DD-szintről számolt be. (5,6). A diabéteszes szorongás a betegség átvételéből származó negatív érzelmi élményekre és a cukorbetegséggel való együttélés kihívásaira utal a mindennapi tevékenységek során. A DD pozitívan kapcsolódik a glikémiás kontrollhoz és az öngondoskodáshoz, ami növeli a szövődmények kockázatát és minél magasabb a DD szintje (7).

   Ezenkívül a közelmúltban végzett tanulmányok összefüggésre utalnak a DD magas szintje és a férfiak körében megnövekedett halálozási arány között (8). Ezért rendkívül fontos a DD időben történő kezelése a további súlyosbodás megelőzése/csökkentése érdekében, amely súlyosabb szövődményekhez vezethet. Ezért ez a projekt a Steno Diabetes Center Odense (SDCO) által létrehozott strukturális gondozásba lépést értékeli, amelynek célja az ágazatok közötti együttműködés és a diagnózis felállítása első három hónapjának kezelésének strukturálása, miközben csökkenti a DD-t a közelmúltban. diagnosztizált T2DM betegek. A beavatkozás elősegíti az ágazatok közötti együttműködést, új, adatközpontú, személyre szabott ajánlásokat ad a háziorvosoknak, iránymutatásokat és ellenőrző listákat a betegek számára, valamint beépíti az "egyablakos ügyintézést".

2. Tervezés és módszerek A: Tervezés A tervezés egy klaszter-randomizált, ellenőrzött kísérlet, amelyet a dél-dániai régió elsődleges és másodlagos szektorában végeztek. Úgy tervezték, hogy megvizsgálja a strukturált start-up rutin hatását a közelmúltban diagnosztizált T2DM betegekre. A háziorvos véletlenszerűen kerül beosztásra a beavatkozáshoz vagy az ellenőrzéshez.

B: Beavatkozás A nemrég diagnosztizált T2DM betegeknél a beavatkozás az első három hónapban zajlik, és négy fő összetevőre oszlik: 1) az ágazatok közötti kommunikáció és információmegosztás javítása, 2) az ellátás rendszerességének biztosítása, 3) az ellátásban való részvétel garantálása. "egyablakos ügyintézés" és induló beszélgetés az önkormányzatnál, valamint 4) javítja a betegek megküzdési készségeit.

B1. Az ágazatok közötti kommunikáció és információmegosztás javítása Az ágazatközi kommunikáció és információmegosztás fokozása érdekében az SDCO elősegíti a háziorvosok, az önkormányzatok és a regionális kórházak közötti találkozókat. Az SDCO korábbi jelentései alapján a betegek nem tapasztaltak kielégítő ágazatközi együttműködést kezelésük részeként; sőt, egyes betegeknél a kezelés koherenciája nem létezett. A kezeléssel való koherencia pozitív és negatív kapcsolatban áll a DD súlyosságával (6). Így az ágazatközi találkozók magukban foglalják az egyes ágazatok által a közelmúltban diagnosztizált T2DM betegek kezelésével/ellátásával kapcsolatos speciális egészségügyi szolgáltatásokkal kapcsolatos tudásmegosztást.

Ezek az elemek várhatóan fokozzák az ágazatok közötti együttműködést, ezáltal növelve a betegek által érzett ellátási koherenciát.

B2. Az ellátás rendszeressége A közelmúltban diagnosztizált T2DM-betegek ellátásának rendszerszerűsége és egységessége érdekében minden háziorvos világos (az SDCO jelenlegi ajánlásaiból kifejlesztett) iránymutatásokat kap (3. számú melléklet: Általános gyakorlati útmutató). Az irányelvek keretként szolgálnak arra vonatkozóan, hogy az első négy konzultáció során milyen tanácsos tájékoztatást kell adni a betegeknek. Ezen túlmenően minden háziorvos meghívást kap egy egyéni megbeszélésre az SDCO-val, ahol megvitatják a követelményeket és az igényeket, így a végrehajtást az egyes háziorvosok egyéni igényeihez igazítják.

B3. Egyablakos ügyintézés és induló beszélgetés az önkormányzatnál A B1-ben említett jelentésben az is szerepelt, hogy a háziorvos elmulasztotta beutalni a betegeket az önkormányzati induló beszélgetésre, vagy azért, mert a háziorvos nem tudott a javaslatról, vagy mert bizonytalanok a „szolgáltatás” minőségében. Köztudott, hogy a DD szintje javul, ha a betegek egészségügyi oktatásban vesznek részt (6), ezért nagyon fontos, hogy a háziorvos beutalja a betegeket egy kezdő beszélgetésre a településen, mivel ők végzik ezeket az oktatási programokat. Ezért a háziorvosnak minden beteget be kell küldenie az önkormányzatnál kezdődő beszélgetésre és "egyablakos ügyintézésre" (lehetőség a betegek számára több kötelező vizsgálat elvégzésére, pl. vérvétel, vérnyomásmérés, szem- és lábszűrés) egy találkozó során). Ezek a beutalók biztosítják a T2DM kezelésének automatizálását, és a betegek számára a jobb ellátás feltételeit.

B4. A betegek megküzdési készségeinek fejlesztése A betegtájékoztató anyagot az SDCO a TD2M betegekkel együttműködve fejlesztette ki. Ez nagyobb koherenciát, struktúrát és áttekintést biztosít a betegek számára az új betegséggel járó első időszakról, és 1) egy ellenőrző listából áll, amely biztosítja, hogy a betegek megkapják a kötelező tájékoztatást bármilyen kérdésükről (4. függelék Ellenőrző lista betegek), 2) grafikus útmutató a betegséggel kapcsolatos első időszakra vonatkozóan (a betegáramlás folyamatábrája – ugyanaz, mint fent), és 3) a betegséggel kapcsolatos alapvető információk (Steno Pjece Quick Guide – dán változat). Minden anyag célja, hogy támogassa a betegeket a bizonytalanságban közvetlenül a diagnózis után, és ezáltal jobb megértést és átláthatóságot biztosítson számukra a betegségről, ami viszont minimalizálja a DD szintjét a megküzdési készségeik növelésével.

C Módszer Ez a projekt a strukturális, gondozásba kerülő beavatkozás hatásait értékeli a szokásoshoz képest a DD-t csökkentő képességében a közelmúltban diagnosztizált T2D betegek körében (5. függelék A véletlen besorolás folyamata) Az SDCO felelős a háziorvosok toborzásáért a déli régióban Dánia. A részvételben megállapodó háziorvosokat véletlenszerűen 1:1-es kiosztási arányú intervenciós vagy kontrollcsoportokba sorolják, egy véletlenszerű, számítógéppel generált 6-os blokkmérettel (9).

A háziorvosokat két csoportra osztják, az elsőbe az egy vagy két, a másodikba három vagy több kapacitással rendelkező háziorvosok tartoznak. Azok a háziorvosok, akik részt vesznek a „T2DM általános gyakorlatban történő digitális, egyénre szabott és kollaboratív kezelésében” (DICTA) beavatkozásban, kizárásra kerülnek, így minimalizálva a beavatkozások közötti szennyeződést. A háziorvosok bevonása 2022. május 1-jén kezdődik, és várhatóan 2022. novemberéig ér véget. A háziorvosok feladata a betegek bevonása 2022. május 1-jétől, és várhatóan 2023 áprilisának végéig mind az 512 beteget bevonják. A bevont betegeknek 18 éven felülieknek kell lenniük, értsenek dánul, és a dán irányelvek szerint diagnosztizálják őket. Az intervenciós csoport három hónapos, személyre szabott kezelésben, míg a kontroll a szokásos kezelésben részesül.

D Hatásértékelés Az alábbiakban bemutatott eredményeket úgy választottuk ki, hogy azok a képességterületüket mérő, validált eszközök, és mindegyik dán nyelven érvényesítésre került.

D1. Elsődleges eredmény (a kiinduláskor, 4 és 12 hónapban mérve) (6. melléklet, intézkedés áttekintése).

• A DD-szintek változásai a diabetes distress scale (DDS) segítségével mérve (10). A DDS skálát úgy tervezték, hogy mérje a cukorbetegséggel összefüggő szorongás szintjét és a lehetséges hozzájáruló tényezőket, mint például az „orvossal összefüggő szorongás”, „az étrenddel összefüggő szorongás” stb. számos egészségügyi mutató, például az öngondoskodás szintje (diéta, testmozgás stb.), az életminőség, az önmenedzselés, a HbA1c, a vérzsírszint, a depresszió, a súlyos szövődmények és a minden ok miatti halálozás.

D2. Másodlagos eredmények (kiinduláskor, 4 és 12 hónap múlva mérve)

• Az ellátás észlelt minőségének javulását saját készítésű kérdéseken keresztül mérik majd
• A Patient Aktivation Measure által mért önmenedzselés javulása pozitívan kapcsolódik az egészségügyi eredményekhez, például a HbA1c-hez, a lipidekhez és a vérnyomáshoz (11)
• Az életminőség javulását a 12 tételből álló rövidített felmérés (12) segítségével fogják mérni. Ezt olyan intézkedésként választották, amely összehasonlítható a dán lakossággal
• Az öngondoskodás javulását a cukorbetegség öngondoskodási tevékenységeinek összefoglalójával mérve (13) azért választották, mert a jelentések szerint az öngondoskodás pozitívan kapcsolódik a DD-hez.
• Mérni kell a klinikai komponensek HbA1c, a vérnyomás, a vérzsírok és az EKG javulását.

D3. Harmadlagos kimenetel A depresszió és a stressz szintjeit a Major Depression Inventory (14) és a 2-elemes Stress Skála (15) méri, mivel a magasabb depressziós és stresszszintű betegeknél megemelkedett a DD szintje (16), ezért tervezett a depresszió, a stressz és a DD közötti összefüggés vizsgálata a kiinduláskor, 4 és 12 hónapos utánkövetés történik. Ezen túlmenően a Lubben Social Network Skála segítségével mért szociális támogatottság és a Conner-Davidson Resilience Skála segítségével mért ellenálló képesség szintje hasonlóképpen összehasonlításra kerül a DD szintjeivel ugyanabban az időpontban, amikor a magasabb észlelt szociális támogatottság és reziliencia. a jelentések szerint alacsonyabb DD-szinttel társul.

D4. Lehetséges kovariánsok, beleértve a nemet, az életkort, a nemzetiséget, a klinikai és biokémiai méréseket, az iskolai végzettséget, a családi állapotot, a komorbiditást, a dohányzást, a fizikai aktivitást, a foglalkoztatási állapotot, a depressziót, a szociális hálót, valamint az alvás mennyiségét és minőségét.

A betegek által bejelentett eredményeket egy elektronikus kérdőív segítségével gyűjtik össze, amelyet egyénileg juttatnak el a betegek e-Bok-jaihoz (19). A klinikai és biokémiai méréseket, például a vérnyomást és a HbA1c-t a klinikai laboratóriumi információs rendszeren (20) és a klinikai biokémiai osztályokon keresztül gyűjtik majd össze. Ezeket az adatokat a dán statisztikai hivatal szociodemográfiai adatokkal fogja összekapcsolni.

E Mintanagyság A szükséges klaszterek teljes számát a korábbi vizsgálatok átlagai és standard eltérései alapján számítják ki (21). Alacsony klaszterek közötti korreláció (0,1) és átlagos 8-as klaszterméret (az egyenként megfigyelt T2DM-betegek száma évente) mind a kontroll, mind az intervenciós csoportban várható. 80%-os teljesítmény, 20%-os lemorzsolódás és 5%-os szignifikanciaszint mellett 64 klaszter (mindegyikben 32) és 512 beteg szükséges az elemzéshez.

F Adatelemzés Az összes elemzést kezelési szándékként (22) kell elvégezni. Az elemzéshez a Generalized Estimating Equations modellt (GEE) használjuk, figyelembe véve a klaszter véletlenszerűségét. A modellt a fő lehetséges zavaró tényezőkhöz igazítják. A GEE elemzés a STATA/BE (17-es verzió) használatával történik. A statisztikai szignifikancia szintje P < 0,05 lesz. A jövőbeni hipotézisek alátámasztására szükség szerint több ad hoc elemzést is végeznek.

G Korlátozások Az a követelmény, hogy a betegeknek érteniük kell dánul, kizárják azokat az egyéneket, akikről korábban a jelentések szerint a legmagasabb szintű DD (6) volt, és akik potenciálisan a legtöbb hasznot húznák a beavatkozásból.

Ez a projekt főként a betegek által bejelentett eredményekből áll, ami növeli a lemorzsolódás kockázatát a kérdőív hossza miatt.

Előfordulhat, hogy a klinikai eredmények nem eredményeznek jelentős változásokat két év utánkövetés előtt.