Commentaire interprétatif sur l'hypercholestérolémie familiale - Coup de pouce à la détection. (FIND)

Introduction:

L'hypercholestérolémie familiale (HF) est la maladie héréditaire du métabolisme lipidique la plus fréquente avec une prévalence d'environ 1/200. On estime que seulement 15 % des 30 000 patients estimés au Danemark ont ​​été diagnostiqués. Avec un risque élevé de maladie coronarienne athéroscléreuse, on estime qu'il existe un grand potentiel en matière de santé cardiovasculaire et d'économie de la santé par l'initiation précoce d'un traitement hypolipidémiant et le dépistage en cascade des familles.

Tous les médecins peuvent référer aux cliniques lipidiques en cas de suspicion d'HF. L'HF doit être suspectée lorsque le cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL-C) est extrêmement élevé sans autre explication chez les jeunes ou dans les familles atteintes d'une maladie cardiovasculaire prématurée. Le diagnostic est établi à partir de systèmes de notation clinique tels que les critères de Simon Broome, les critères du Dutch Lipid Clinical Network et les critères MEDPED incluant le test génétique. Le traitement repose sur des médicaments hypolipidémiants incluant les statines, l'ézétimibe et l'inhibiteur de PCSK9 en cas d'effet insuffisant.

Au cours des 12 à 14 dernières années, le dépistage systématique en cascade des familles FH a été utilisé au Danemark pour suivre et trouver les patients FH. Les patients sont depuis 2020 enregistrés dans la base de données nationale de qualité clinique pour l'HF.

Cependant, l'HF reste une maladie sous-diagnostiquée, entraînant une maladie cardiovasculaire ischémique prématurée et un décès cardiovasculaire prématuré. Ainsi, il existe un besoin pour un dépistage optimisé de l'HF et d'autres projets sont déjà lancés.

Détecter plus de patients FH exigera une attention accrue sur le cholestérol élevé. Un commentaire biochimique interprétatif sur le LDL-C élevé selon la directive danoise sur la FH concernant le moment où suspecter une FH, encourageant une enquête plus approfondie pour une dyslipidémie secondaire et un renvoi successif à une clinique des lipides suspectant une FH, peut théoriquement accroître la sensibilisation à la FH. En Angleterre, une enquête a montré que les médecins généralistes demandent des commentaires interprétatifs sur les analyses biochimiques et 19 % des médecins généralistes demandent un commentaire sur les analyses lipidiques.

Une étude cas-témoins mineure en Australie a montré que les commentaires interprétatifs sur les profils lipidiques entraînaient une réduction significative du LDL-C par rapport aux témoins et augmentaient le taux de référence de 11,5 % chez les cas contre 1 % chez les témoins, mais seule une minorité a été référé. L'étude était relativement petite avec 96 cas et 100 témoins et un commentaire interprétatif était activé lorsque le LDL-C > 6,5 mmol/L. Cependant, l'étude est étayée par une étude prospective cas-témoin menée par le même groupe de recherche comprenant 231 patients atteints de LDL-C > 6,5 mmol/L, où tous les médecins ont reçu un commentaire interprétatif sur l'élévation du LDL-C, suscitant des soupçons sur l'HF, mais seuls les cas ont reçu un commentaire incitant à l'aiguillage vers une clinique des lipides. Ainsi 18 % des cas ont été référés contre 8 % des témoins. Cela indique que dans une population mineure d'un autre pays, l'établissement d'un commentaire interprétatif sur le LDL-C pourrait augmenter le taux de référence de 10 %. L'étude prospective cas-témoins conclut que le commentaire interprétatif augmente le taux de détection des patients atteints d'HF.

Nous voulons évaluer la mise en œuvre d'un commentaire interprétatif sur les niveaux élevés de LDL-C dans la région du sud du Danemark. Par rapport aux études australiennes, nous nous attendons à obtenir plus de références puisque notre seuil de référence est plus bas (LDL-C 4 ou 5 mmol/L selon l'âge). L'un des points forts de notre étude est la conception prospective de l'ECR par étapes.

Objectif et question scientifique :

Cette étude tentera d'optimiser le dépistage de l'HF en étudiant l'effet d'un commentaire interprétatif biochimique lorsque le LDL-C est significativement élevé selon la directive danoise sur l'HF. Le commentaire encouragera une enquête plus approfondie et une référence à la clinique locale des lipides. Le but est de tester l'effet du commentaire interprétatif concernant la proportion de patients référés aux cliniques lipidiques comme critère principal. Comme critères d'évaluation secondaires, nous souhaitons calculer l'évolution du LDL-C entre l'orientation et le premier contact dans la clinique des lipides, et la proportion de nouveaux patients diagnostiqués avec une HF dans les cliniques des lipides de la région du Danemark du Sud.

Cette étude évaluera s'il est possible de recevoir plus de références vers les cliniques lipidiques et de trouver plus de patients atteints d'HF par un commentaire interprétatif sur le taux de cholestérol, encourageant à rechercher une dyslipidémie secondaire et référant successivement à la clinique lipidique en cas d'absence d'explication de la LDL-C élevé. L'étude permettra d'élucider combien de patients nous devons référer, pour trouver un patient atteint d'HF ?

Méthode et matériel :

Cette étude, par le biais d'un essai contrôlé randomisé en grappes par étapes, déterminera si l'établissement du commentaire interprétatif entraînera davantage de références et en tant que critère d'évaluation principal chez davantage de patients diagnostiqués avec FH dans la région du sud du Danemark.

Le matériel sera composé de patients référés aux cliniques lipidiques du sud du Danemark. Les médecins généralistes et les services médicaux de la région du Danemark du Sud seront répartis en groupes en fonction du laboratoire fournisseur, au total 4 groupes. Les grappes seront randomisées pour la mise en œuvre par étapes du commentaire interprétatif biochimique sur les échantillons de cholestérol répondant aux critères suivants. L'HF doit être suspectée si le LDL-C > 4 mmol/L chez les personnes de moins de 40 ans, ou le LDL-C > 5 mmol/L chez les personnes de plus de 40 ans selon la directive danoise sur l'HF. La randomisation sera en double aveugle aux données analysant les chercheurs et les médecins généralistes et les services recevant le commentaire interprétatif.

Les grappes agiront comme leurs propres témoins, l'intervention étant le commentaire interprétatif de la biochimie. Le premier cluster implémentera le commentaire du 01.12.2022 et après 12 semaines, le cluster suivant implémentera le commentaire. Après 48 semaines, tous les clusters auront mis en œuvre le commentaire interprétatif. 8 semaines supplémentaires serviront de tampon, ce qui donnera une période d'étude totale de 52 semaines.

L'étude permettra d'élucider la proportion de patients référés et de patients diagnostiqués avec une HF dans la région du sud du Danemark, après la mise en œuvre du commentaire interprétatif.

L'étude permettra d'élucider si la proportion de références et de patients diagnostiqués augmente après la mise en œuvre du commentaire interprétatif dans le cluster spécifique ou entre les clusters.

La proportion de patients référés sera enregistrée grâce aux données du système de journal électronique des patients (EPJ). Les patients référés seront stratifiés à la fois géographiquement et selon le système de laboratoire électronique des médecins référents pour tenir compte des biais concernant la façon dont le commentaire interprétatif apparaît dans les différents systèmes, et si cela influence le taux de référence. La proportion de patients diagnostiqués avec une HF sera enregistrée via les codes ICD-10 dans EPJ et recoupée avec le score Dutch Lipid Clinical du journal du patient, y compris le profil lipidique et la génétique pour garantir un diagnostic valide. De plus, l'HbA1c, la TSH, les paramètres hépatiques et rénaux et le profil lipidique seront enregistrés comme caractéristiques de base du patient pour exclure les patients atteints de dyslipidémie secondaire et pour suivre les changements du LDL-C depuis l'orientation jusqu'au premier contact avec la clinique des lipides. L'étude permettra en outre d'élucider le nombre de patients qui doivent être référés pour trouver un patient atteint d'HF.

Éthique

Il n'est pas nécessaire d'obtenir des informations au niveau individuel, car l'étude se concentre sur le niveau organisationnel en tant que conception de clusters à étapes. Les patients peuvent toujours refuser une enquête plus approfondie ou une référence, et dans cette étude, nous n'encourageons pas à prélever des échantillons de sang sans indication clinique. Au lieu de cela, nous encourageons à travers le commentaire interprétatif de la biochimie à agir sur les échantillons de sang déjà prélevés. Le comité scientifique du Danemark du Sud ne trouve aucune indication pour l'enregistrement de l'étude car il s'agit d'une étude d'évaluation de la qualité (numéro d'enregistrement. S-20222000-106). L'étude sera enregistrée dans la liste des projets de recherche de la région du Danemark du Sud.