Familiale hypercholesterolemie Interpretatieve opmerking - Nudging naar detectie. (FIND)

Invoering:

Familiaire hypercholesterolemie (FH) is de meest voorkomende erfelijke ziekte van het lipidenmetabolisme met een prevalentie van ongeveer 1/200. Naar schatting is slechts 15% van de naar schatting 30.000 patiënten in Denemarken gediagnosticeerd. Met een hoog risico op atherosclerotische coronaire aandoeningen, wordt geschat dat er een groot potentieel is met betrekking tot cardiovasculaire gezondheid en gezondheidseconomie door een vroege start van lipidenverlagende behandeling en cascadescreening van families.

Alle artsen kunnen bij verdenking van FH doorverwijzen naar lipidenklinieken. FH moet worden vermoed wanneer low-density lipoprotein - cholesterol (LDL-C) zonder enige andere verklaring extreem verhoogd is bij jonge individuen of in families met vroegtijdige hart- en vaatziekten. De diagnose wordt gesteld aan de hand van klinische scoresystemen zoals de Simon Broome criteria, Dutch Lipid Clinical Network criteria en de MEDPED criteria inclusief genetische test. De behandeling bestaat uit lipidenverlagende medicijnen waaronder statines, ezetimibe en PCSK9-remmers bij onvoldoende effect.

In de afgelopen 12-14 jaar is in Denemarken systematische cascadescreening van FH-families gebruikt om FH-patiënten op te sporen en te vinden. De patiënten zijn sinds 2020 geregistreerd in de Landelijke Klinische Kwaliteitsdatabase FH.

FH blijft echter een ondergediagnosticeerde ziekte, resulterend in vroegtijdige ischemische cardiovasculaire ziekte en vroegtijdige cardiovasculaire dood. Er is dus behoefte aan een geoptimaliseerde screening op FH en er zijn al meer projecten gestart.

Het opsporen van meer FH-patiënten zal meer aandacht vragen voor verhoogd cholesterol. Een biochemisch interpretatief commentaar op verhoogd LDL-C volgens de Deense FH-richtlijn met betrekking tot wanneer FH te vermoeden, aanmoediging tot verder onderzoek naar secundaire dyslipidemie en opeenvolgende verwijzing naar een lipidenkliniek bij vermoeden van FH, kan in theorie het bewustzijn van FH vergroten. In Engeland is uit een enquête gebleken dat huisartsen vragen om interpretatieve commentaren op biochemische analyses en 19 % van de huisartsen vraagt ​​om commentaar op de lipidenanalyses.

Een kleine case-controlstudie in Australië heeft aangetoond dat interpretatieve opmerkingen over lipidenprofielen leidden tot een significante verlaging van LDL-C in vergelijking met controles, en het doorverwijzingspercentage met 11,5% verhoogde in gevallen vergeleken met 1% in controles, maar slechts een minderheid werd doorverwezen. De studie was relatief klein met 96 gevallen en 100 controles en een interpretatieve opmerking werd geactiveerd wanneer LDL-C > 6,5 mmol/L. De studie wordt echter ondersteund door een prospectieve case-control studie door dezelfde onderzoeksgroep met 231 patiënten met LDL-C > 6,5 mmol/L, waarbij alle artsen een interpretatieve opmerking kregen over een verhoogd LDL-C, wat de verdenking op FH deed toenemen, maar alleen gevallen kregen een opmerking die aanmoedigde om door te verwijzen naar de lipidenkliniek. Hierbij werd 18% van de gevallen doorverwezen tegenover 8% van de controles. Dit geeft aan dat in een kleine populatie in een ander land het opstellen van een interpretatieve opmerking over LDL-C het verwijzingspercentage met 10% zou kunnen verhogen. De prospectieve case-control studie concludeert dat de interpretatieve opmerking het detectiepercentage van FH-patiënten verhoogt.

We willen de implementatie evalueren van een interpretatieve opmerking over verhoogde LDL-C-waarden in de regio Zuid-Denemarken. Vergeleken met de Australische onderzoeken verwachten we meer verwijzingen te krijgen, aangezien onze afkapwaarde voor verwijzing lager is (LDL-C 4 of 5 mmol/L afhankelijk van leeftijd). Een sterk punt in onze studie is het prospectieve RCT-ontwerp met een getrapte wig.

Doel en wetenschappelijk vraagstuk:

Deze studie zal proberen de screening op FH te optimaliseren door het effect te onderzoeken van een biochemisch interpretatief commentaar wanneer LDL-C significant verhoogd is volgens de Deense FH-richtlijn. De opmerking zal aanzetten tot verder onderzoek en doorverwijzing naar de lokale lipidenkliniek. Het doel is om het effect te testen van de interpretatieve opmerking met betrekking tot het percentage patiënten dat naar de lipidenklinieken wordt verwezen als het primaire eindpunt. Als secundaire eindpunten willen we de verandering in LDL-C berekenen vanaf de verwijzing tot het eerste contact in de lipidenkliniek, en het percentage nieuw gediagnosticeerde patiënten met FH in de lipidenklinieken in de regio Zuid-Denemarken.

Deze studie zal evalueren of het mogelijk is om meer verwijzingen naar de lipidenklinieken te krijgen en meer patiënten met FH te vinden door een interpretatieve opmerking over het cholesterolgehalte, aan te moedigen om secundaire dyslipidemie te onderzoeken, en achtereenvolgens door te verwijzen naar de lipidenkliniek in geval van geen verklaring van de verhoogd LDL-C. De studie zal duidelijk maken hoeveel patiënten we moeten doorverwijzen om één patiënt met FH te vinden?

Methode en materiaal:

Deze studie zal door middel van een gerandomiseerde, gecontroleerde trial met step wedge cluster onderzoeken of het vaststellen van de interpretatieve opmerking zal resulteren in meer verwijzingen en als het primaire eindpunt bij meer gediagnosticeerde patiënten met FH in de regio Zuid-Denemarken.

Het materiaal zal bestaan ​​uit doorverwezen patiënten naar de lipidenklinieken in Zuid-Denemarken. De huisartsen en medische afdelingen in de regio Zuid-Denemarken zullen worden toegewezen in clusters volgens het leverende laboratorium, in totaal 4 clusters. De clusters zullen worden gerandomiseerd naar stapsgewijze implementatie van de biochemische interpretatieve opmerking over cholesterolmonsters die voldoen aan de volgende criteria. FH moet worden vermoed als LDL-C > 4 mmol/L bij personen jonger dan 40 jaar, of LDL-C > 5 mmol/L bij personen ouder dan 40 jaar volgens de Deense richtlijn voor FH. Randomisatie zal dubbelblind zijn voor data-analyserende onderzoekers en de huisartsen en afdelingen die het interpretatieve commentaar ontvangen.

De clusters zullen fungeren als hun eigen controles, waarbij de tussenkomst het biochemische interpretatieve commentaar is. Het eerste cluster zal het commentaar vanaf 01.12.2022 implementeren en na 12 weken zal het volgende cluster het commentaar implementeren. Na 48 weken hebben alle clusters het interpretatieve commentaar geïmplementeerd. Nog eens 8 weken zullen als buffer dienen, wat resulteert in een totale studieperiode van 52 weken.

De studie zal het aandeel van doorverwezen patiënten en patiënten met de diagnose FH in de regio Zuid-Denemarken ophelderen, na implementatie van de interpretatieve opmerking.

Het onderzoek zal uitwijzen of het aandeel verwijzingen en gediagnosticeerde patiënten toeneemt na implementatie van de interpretatieve opmerking in het specifieke cluster of tussen de clusters.

Het aandeel verwezen patiënten wordt geregistreerd via gegevens uit het elektronisch patiëntendagboeksysteem (EPJ). De doorverwezen patiënten zullen zowel geografisch als volgens het elektronische laboratoriumsysteem van de verwijzende arts worden gestratificeerd om rekening te houden met vooringenomenheid met betrekking tot hoe de interpretatieve opmerking in de verschillende systemen verschijnt en of dit van invloed is op het verwijzingspercentage. Het deel van de patiënten met de diagnose FH zal worden geregistreerd via ICD-10-codes in EPJ en worden gekruist met de Dutch Lipid Clinical-score uit het patiëntenjournaal, inclusief lipidenprofiel en genetica om een ​​geldige diagnose te garanderen. Verder zullen HbA1c, TSH, lever- en nierparameters en lipidenprofiel worden geregistreerd als patiënt-baselinekarakteristieken om patiënten met secundaire dyslipidemie uit te sluiten en veranderingen in LDL-C te volgen vanaf de verwijzing tot het eerste contact met de lipidenkliniek. Het onderzoek zal verder uitwijzen hoeveel patiënten er moeten worden doorverwezen om één patiënt met FH te vinden.

Ethiek

Er is geen behoefte aan informatie op individueel niveau, omdat het onderzoek zich richt op een organisatieniveau als een getrapt clusterontwerp. De patiënten kunnen altijd verder onderzoek of verwijzing weigeren, en in deze studie moedigen we niet aan om bloed af te nemen zonder klinische indicatie. In plaats daarvan moedigen we via de interpretatieve opmerking over biochemie aan om te handelen op basis van reeds genomen bloedmonsters. De wetenschappelijke commissie van Zuid-Denemarken vindt geen aanleiding voor registratie van de studie omdat het een studie is van het beoordelen van kwaliteit (Record number. S-20222000-106). De studie zal worden geregistreerd in de lijst van onderzoeksprojecten van de regio Zuid-Denemarken.