Familiäre Hypercholesterinämie Interpretive Comment – ​​Nudging to Detection. (FIND)

Einführung:

Die familiäre Hypercholesterinämie (FH) ist mit einer Prävalenz von etwa 1/200 die häufigste erbliche Erkrankung des Fettstoffwechsels. Es wird geschätzt, dass nur 15 % der geschätzten 30.000 Patienten in Dänemark diagnostiziert wurden. Bei einem hohen Risiko für eine atherosklerotische Koronarerkrankung wird ein großes Potenzial hinsichtlich der kardiovaskulären Gesundheit und der Gesundheitsökonomie durch den frühzeitigen Beginn einer lipidsenkenden Behandlung und ein Kaskaden-Screening der Familien eingeschätzt.

Alle Ärzte können bei Verdacht auf FH an Lipidkliniken überweisen. Eine FH sollte vermutet werden, wenn das Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin (LDL-C) ohne weitere Erklärung bei jungen Menschen oder in Familien mit vorzeitiger kardiovaskulärer Erkrankung extrem erhöht ist. Die Diagnose wird anhand klinischer Bewertungssysteme wie den Kriterien von Simon Broome, den Kriterien des Dutch Lipid Clinical Network und den MEDPED-Kriterien einschließlich Gentests gestellt. Die Behandlung besteht aus Lipidsenkern, einschließlich Statinen, Ezetimib und PCSK9-Hemmern bei unzureichender Wirkung.

In den letzten 12-14 Jahren wurde in Dänemark ein systematisches Kaskaden-Screening von FH-Familien eingesetzt, um FH-Patienten zu verfolgen und zu finden. Die Patienten sind seit 2020 in der Nationalen klinischen Qualitätsdatenbank für FH registriert.

FH bleibt jedoch eine unterdiagnostizierte Krankheit, die zu vorzeitiger ischämischer Herz-Kreislauf-Erkrankung und vorzeitigem Herz-Kreislauf-Tod führt. Daher besteht Bedarf an einem optimierten Screening für FH und es werden bereits weitere Projekte initiiert.

Die Erkennung von mehr FH-Patienten erfordert eine erhöhte Aufmerksamkeit für erhöhte Cholesterinwerte. Ein biochemischer interpretierender Kommentar zu erhöhtem LDL-C gemäß der dänischen FH-Leitlinie bezüglich des Verdachts auf FH, der zur weiteren Untersuchung auf sekundäre Dyslipidämie und zur anschließenden Überweisung an eine Lipidklinik mit Verdacht auf FH ermutigt, kann theoretisch das Bewusstsein für FH erhöhen. In England hat eine Umfrage gezeigt, dass Hausärzte um interpretative Kommentare zu biochemischen Analysen bitten und 19 % der Hausärzte einen Kommentar zu den Lipidanalysen verlangen.

Eine kleinere Fall-Kontroll-Studie in Australien hat gezeigt, dass interpretative Kommentare zu Lipidprofilen zu einer signifikanten Senkung des LDL-C im Vergleich zu Kontrollen führten und die Überweisungsrate um 11,5 % in Fällen im Vergleich zu 1 % in Kontrollen erhöhten, jedoch nur in einer Minderheit wurde verwiesen. Die Studie war mit 96 Fällen und 100 Kontrollen relativ klein und ein interpretierender Kommentar wurde aktiviert, wenn LDL-C > 6,5 mmol/l war. Die Studie wird jedoch durch eine prospektive Fall-Kontroll-Studie derselben Forschungsgruppe mit 231 Patienten mit LDL-C > 6,5 mmol/l unterstützt, in der alle Ärzte einen interpretativen Kommentar zu erhöhtem LDL-C erhielten, der den Verdacht auf FH erweckte, aber Nur Fälle erhielten einen Kommentar, der zur Überweisung an eine Lipidklinik ermutigte. Dabei wurden 18 % der Fälle überwiesen im Vergleich zu 8 % der Kontrollen. Dies weist darauf hin, dass bei einer kleinen Bevölkerungsgruppe in einem anderen Land die Erstellung eines interpretativen Kommentars zu LDL-C die Überweisungsrate um 10 % erhöhen könnte. Die prospektive Fall-Kontroll-Studie kommt zu dem Schluss, dass der interpretative Kommentar die Erkennungsrate von FH-Patienten erhöht.

Wir möchten die Umsetzung eines interpretativen Kommentars zu erhöhten LDL-C-Werten in der Region Süddänemark evaluieren. Im Vergleich zu den australischen Studien erwarten wir mehr Überweisungen, da unser Grenzwert für Überweisungen niedriger ist (LDL-C 4 oder 5 mmol/L, je nach Alter). Eine Stärke unserer Studie ist das prospektive Stufenkeil-RCT-Design.

Zweck und wissenschaftliche Fragestellung:

Diese Studie wird versuchen, das Screening auf FH zu optimieren, indem die Wirkung eines biochemischen Interpretationskommentars untersucht wird, wenn LDL-C gemäß der dänischen FH-Leitlinie signifikant erhöht ist. Der Kommentar wird zu weiteren Untersuchungen und zur Überweisung an die örtliche Lipidklinik ermutigen. Der Zweck besteht darin, die Wirkung des interpretativen Kommentars bezüglich des Anteils der Patienten, die an Lipidkliniken als primärer Endpunkt überwiesen wurden, zu testen. Als sekundäre Endpunkte möchten wir die Veränderung des LDL-C von der Überweisung bis zum ersten Kontakt in der Lipidklinik und den Anteil neu diagnostizierter Patienten mit FH in den Lipidkliniken in der Region Süddänemark berechnen.

Diese Studie wird bewerten, ob es möglich ist, mehr Überweisungen an die Lipidkliniken zu erhalten und mehr Patienten mit FH zu finden, indem ein interpretierender Kommentar zum Cholesterinspiegel gegeben wird, der zur Untersuchung auf sekundäre Dyslipidämie ermutigt und sukzessive an die Lipidklinik überwiesen wird, falls keine Erklärung dafür vorliegt erhöhtes LDL-C. Die Studie wird klären, wie viele Patienten wir überweisen müssen, um einen Patienten mit FH zu finden?

Methode und Material:

Diese Studie wird durch eine randomisierte kontrollierte Stufenkeil-Cluster-Studie untersuchen, ob die Etablierung des interpretativen Kommentars zu mehr Überweisungen und als primärer Endpunkt bei mehr diagnostizierten Patienten mit FH in der Region Süddänemark führt.

Das Material besteht aus überwiesenen Patienten an die Lipidkliniken in Süddänemark. Die Allgemeinmediziner und medizinischen Stationen in der Region Süddänemark werden in Cluster entsprechend dem bereitstellenden Labor aufgeteilt, insgesamt 4 Cluster. Die Cluster werden randomisiert zur schrittweisen Umsetzung des biochemischen Interpretationskommentars zu Cholesterinproben, die die folgenden Kriterien erfüllen. FH sollte vermutet werden, wenn LDL-C > 4 mmol/l bei Personen unter 40 Jahren oder LDL-C > 5 mmol/l bei Personen über 40 gemäß der dänischen FH-Leitlinie. Die Randomisierung wird gegenüber den Daten analysierenden Forschern und den Hausärzten und Stationen, die den interpretativen Kommentar erhalten, doppelt verblindet.

Die Cluster fungieren als ihre eigenen Kontrollen, wobei die Intervention der interpretierende Kommentar zur Biochemie ist. Der erste Cluster wird den Kommentar ab dem 01.12.2022 implementieren und nach 12 Wochen wird der nächste Cluster den Kommentar implementieren. Nach 48 Wochen haben alle Cluster den Interpretationskommentar umgesetzt. Weitere 8 Wochen dienen als Puffer, was zu einer Studiendauer von insgesamt 52 Wochen führt.

Die Studie wird den Anteil der überwiesenen Patienten und der mit FH diagnostizierten Patienten in der Region Süddänemark nach Umsetzung des interpretativen Kommentars aufklären.

Die Studie soll klären, ob sich der Anteil der Überweisungen und diagnostizierten Patienten nach Umsetzung des interpretativen Kommentars in dem spezifischen Cluster oder zwischen den Clustern erhöht.

Der Anteil der überwiesenen Patienten wird durch Daten aus dem elektronischen Patientenjournalsystem (EPJ) erfasst. Die überwiesenen Patienten werden sowohl geografisch als auch gemäß dem elektronischen Laborsystem des überweisenden Arztes stratifiziert, um Verzerrungen hinsichtlich der Darstellung des interpretativen Kommentars in den verschiedenen Systemen und ob dies die Überweisungsrate beeinflusst, zu berücksichtigen. Der Anteil der mit FH diagnostizierten Patienten wird über ICD-10-Codes im EPJ registriert und mit dem Dutch Lipid Clinical Score aus dem Patientenjournal abgeglichen, einschließlich Lipidprofil und Genetik, um eine gültige Diagnose zu gewährleisten. Darüber hinaus werden HbA1c, TSH, Leber- und Nierenparameter und das Lipidprofil als Patienten-Baseline-Charakteristika registriert, um Patienten mit sekundärer Dyslipidämie auszuschließen und Veränderungen des LDL-C von der Überweisung bis zum ersten Lipidklinikkontakt zu verfolgen. Die Studie wird außerdem klären, wie viele Patienten überwiesen werden müssen, um einen Patienten mit FH zu finden.

Ethik

Angaben auf individueller Ebene sind nicht erforderlich, da die Studie als Step-Wedge-Cluster-Design den Fokus auf die Organisationsebene legt. Die Patienten können jederzeit weitere Untersuchungen oder Überweisungen ablehnen, und in dieser Studie empfehlen wir nicht, Blutproben ohne klinische Indikation zu entnehmen. Stattdessen ermutigen wir durch den biochemischen Interpretationskommentar dazu, auf bereits entnommene Blutproben einzuwirken. Das wissenschaftliche Komitee von Süddänemark findet keinen Anhaltspunkt für eine Registrierung der Studie, da es sich um eine Studie zur Bewertung der Qualität handelt (Rekordnummer. S-20222000-106). Die Studie wird in die Liste der Forschungsprojekte der Region Süddänemark aufgenommen.