Семейная гиперхолестеринемия. Пояснительный комментарий. Подталкивание к обнаружению. (FIND)

Вступление:

Семейная гиперхолестеринемия (СГ) является наиболее частым наследственным заболеванием липидного обмена с распространенностью примерно 1/200. Подсчитано, что только 15 % из примерно 30 000 пациентов в Дании были диагностированы. Считается, что при высоком риске атеросклеротического коронарного заболевания существует большой потенциал в отношении здоровья сердечно-сосудистой системы и экономики здравоохранения за счет раннего начала гиполипидемической терапии и каскадного скрининга семей.

Все врачи могут обращаться в липидодиспансеры при подозрении на СГ. Следует заподозрить СГ, когда уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) чрезвычайно повышен без каких-либо других объяснений у молодых людей или в семьях с преждевременным сердечно-сосудистым заболеванием. Диагноз ставится на основании клинических систем оценки, таких как критерии Саймона Брума, критерии Голландской клинической сети липидов и критерии MEDPED, включая генетический тест. Лечение проводится гиполипидемическими препаратами, в том числе статинами, эзетимибом и ингибитором PCSK9 при недостаточном эффекте.

В течение последних 12-14 лет в Дании для отслеживания и выявления пациентов с СГ применялся систематический каскадный скрининг семей с СГ. С 2020 года пациенты зарегистрированы в Национальной базе данных клинического качества по СГ.

Однако СГ остается недодиагностированным заболеванием, приводящим к преждевременной ишемической сердечно-сосудистой патологии и преждевременной сердечно-сосудистой смерти. Таким образом, существует потребность в оптимизированном скрининге на СГ, и уже инициировано больше проектов.

Выявление большего числа пациентов с СГ потребует повышенного внимания к повышенному уровню холестерина. Биохимический пояснительный комментарий относительно повышенного холестерина ЛПНП в соответствии с Датским руководством по СГ в отношении того, когда следует подозревать СГ, побуждающий к дальнейшему исследованию вторичной дислипидемии и последующему направлению в липидологическую клинику с подозрением на СГ, теоретически может повысить осведомленность о СГ. Опрос, проведенный в Англии, показал, что врачи общей практики просят интерпретировать комментарии к биохимическим анализам, а 19 % врачей общей практики требуют комментариев к анализам липидов.

Небольшое исследование «случай-контроль» в Австралии показало, что интерпретация липидных профилей привела к значительному снижению уровня холестерина ЛПНП по сравнению с контрольной группой и увеличила частоту обращения за медицинской помощью на 11,5 % в случаях по сравнению с 1 % в контрольной группе, однако только меньшинство был направлен. Исследование было относительно небольшим, с 96 случаями и 100 контрольными, и интерпретирующий комментарий активировался, когда ХС-ЛПНП > 6,5 ммоль/л. Тем не менее, это исследование подтверждается проспективным исследованием случай-контроль, проведенным той же исследовательской группой, включающим 231 пациента с ХС-ЛПНП > 6,5 ммоль/л, где все врачи получили разъясняющий комментарий о повышенном ХС-ЛПНП, что вызвало подозрение на СГ, но только случаи получили комментарий, который рекомендовал направление в липидную клинику. Таким образом, было передано 18 % случаев по сравнению с 8 % контрольной группы. Это указывает на то, что в небольшой популяции в другой стране создание интерпретирующего комментария по холестерину ЛПНП может увеличить частоту направлений на 10 %. В проспективном исследовании «случай-контроль» сделан вывод о том, что интерпретирующий комментарий увеличивает частоту выявления пациентов с СГ.

Мы хотим оценить реализацию интерпретирующего комментария о повышенных уровнях холестерина ЛПНП в регионе Южная Дания. По сравнению с австралийскими исследованиями, мы ожидаем получить больше направлений, поскольку наше пороговое значение для направления ниже (LDL-C 4 или 5 ммоль/л в зависимости от возраста). Сильной стороной нашего исследования является предполагаемая конструкция РКИ со ступенчатым клином.

Цель и научный вопрос:

В этом исследовании будет предпринята попытка оптимизировать скрининг на СГ путем изучения влияния пояснительного комментария по биохимии, когда ХС-ЛПНП значительно повышен в соответствии с датскими рекомендациями по СГ. Комментарий побудит к дальнейшему обследованию и направлению в местную липидную клинику. Цель состоит в том, чтобы проверить влияние интерпретирующего комментария в отношении доли пациентов, направленных в липидные клиники в качестве первичной конечной точки. В качестве вторичных конечных точек мы хотим рассчитать изменение уровня холестерина ЛПНП от направления до первого контакта в липидной клинике, а также долю новых пациентов с диагностированной СГ в липидных клиниках в регионе Южная Дания.

В этом исследовании будет оцениваться, возможно ли получить больше направлений в липидологическую клинику и найти больше пациентов с СГ с помощью поясняющего комментария об уровне холестерина, поощрения к исследованию вторичной дислипидемии и последовательного направления в липидологическую клинику в случае отсутствия объяснения повышенный холестерин ЛПНП. Исследование позволит выяснить, сколько пациентов мы должны направить, чтобы найти одного пациента с СГ?

Метод и материал:

В этом исследовании будет проведено рандомизированное контролируемое исследование с пошаговым клиновидным кластером, чтобы выяснить, приведет ли создание интерпретирующего комментария к большему количеству направлений и в качестве основной конечной точки у большего числа диагностированных пациентов с СГ в регионе Южная Дания.

Материал будет состоять из пациентов, направленных в липидные клиники Южной Дании. Врачи общей практики и медицинские отделения в регионе Южная Дания будут распределены по кластерам в соответствии с предоставляющей лабораторией, всего 4 кластера. Кластеры будут рандомизированы для поэтапного выполнения пояснительного комментария по биохимии образцов холестерина, отвечающих следующим критериям. Следует заподозрить СГ, если ХС ЛПНП > 4 ммоль/л у лиц моложе 40 лет или ХС ЛПНП > 5 ммоль/л у лиц старше 40 лет в соответствии с датскими рекомендациями по СГ. Рандомизация будет проводиться в слепой форме по отношению к исследователям, анализирующим данные, а также к врачам общей практики и отделениям, получающим интерпретирующие комментарии.

Кластеры будут действовать как свои собственные элементы управления, а интерпретация биохимического комментария будет представлять собой интерпретацию. Первый кластер реализует комментарий от 01.12.2022, а через 12 недель следующий кластер реализует комментарий. Через 48 недель все кластеры будут реализовывать интерпретирующий комментарий. Дальнейшие 8 недель будут действовать как буфер, в результате чего общий период исследования составит 52 недели.

В исследовании будет выяснена доля направленных пациентов и пациентов с диагнозом СГ в регионе Южная Дания после реализации интерпретирующего комментария.

Исследование позволит выяснить, увеличивается ли доля обращений и диагностированных пациентов после реализации поясняющего комментария в конкретном кластере или между кластерами.

Доля направленных пациентов будет регистрироваться с использованием данных из системы электронного журнала пациентов (EPJ). Направленные пациенты будут стратифицированы как географически, так и в соответствии с электронной лабораторной системой направляющих врачей, чтобы учесть предвзятость в отношении того, как интерпретирующий комментарий появляется в различных системах, и влияет ли это на количество направлений. Доля пациентов с диагнозом СГ будет регистрироваться с помощью кодов МКБ-10 в EPJ и сверяться с голландской клинической шкалой липидов из журнала пациентов, включая липидный профиль и генетику, чтобы гарантировать достоверный диагноз. Кроме того, HbA1c, ТТГ, параметры печени и почек, а также профиль липидов будут регистрироваться в качестве исходных характеристик пациента, чтобы исключить пациентов с вторичной дислипидемией и отслеживать изменения уровня ЛПНП с момента направления до первого обращения в липидную клинику. Кроме того, исследование позволит выяснить, сколько пациентов необходимо направить, чтобы найти одного пациента с СГ.

Этика

Нет необходимости в информации на индивидуальном уровне, потому что исследование сосредоточено на организационном уровне в виде кластерного дизайна ступенчатого клина. Пациенты всегда могут отказаться от дальнейшего обследования или направления, и в этом исследовании мы не рекомендуем брать образцы крови без клинических показаний. Вместо этого мы призываем с помощью поясняющего комментария по биохимии действовать в отношении уже взятых образцов крови. Научный комитет Южной Дании не находит показаний для регистрации исследования, поскольку это исследование оценивает качество (номер записи. С-20222000-106). Исследование будет зарегистрировано в списке исследовательских проектов региона Южной Дании.