Familjär hyperkolesterolemi Tolkande kommentar - Nudging to Detection. (FIND)

Introduktion:

Familjär hyperkolesterolemi (FH) är den vanligaste ärftliga sjukdomen i lipidmetabolismen med en prevalens på cirka 1/200. Det uppskattas att endast 15 % av de uppskattade 30 000 patienterna i Danmark har fått diagnosen. Med hög risk för aterosklerotisk kranskärlssjukdom bedöms det finnas en stor potential vad gäller kardiovaskulär hälsa och hälsoekonomi genom att tidigt påbörja lipidsänkande behandling och kaskadscreening av familjer.

Alla läkare kan hänvisa till lipidmottagningar vid misstanke om FH. FH bör misstänkas när lågdensitetslipoprotein - kolesterol (LDL-C) är extremt förhöjt utan någon annan förklaring hos unga individer, eller i familjer med för tidig hjärt-kärlsjukdom. Diagnosen ställs från kliniska poängsystem som Simon Broome-kriterierna, Dutch Lipid Clinical Network-kriterierna och MEDPED-kriterierna inklusive genetiskt test. Behandlingen är lipidsänkande läkemedel inklusive statiner, ezetimib och PCSK9-hämmare vid otillräcklig effekt.

Under de senaste 12-14 åren har systematisk kaskadscreening av FH-familjer använts i Danmark för att spåra och hitta FH-patienter. Patienterna är sedan 2020 registrerade i Nationell klinisk kvalitetsdatabas för FH.

FH förblir dock en underdiagnosticerad sjukdom, vilket resulterar i för tidig ischemisk kardiovaskulär sjukdom och för tidig kardiovaskulär död. Det finns alltså ett behov av optimerad screening för FH och fler projekt är redan initierade.

Att upptäcka fler FH-patienter kommer att kräva ökad uppmärksamhet på förhöjt kolesterol. En biokemitolkande kommentar om förhöjt LDL-C enligt den danska FH Guideline angående när man misstänker FH, uppmuntrande till vidare utredning för sekundär dyslipidemi och successiv remiss till lipidklinik med misstanke om FH, kan teoretiskt sett öka medvetenheten om FH. I England har en undersökning visat att allmänläkare ber om tolkningskommentarer om biokemiska analyser och 19 % av allmänläkare kräver en kommentar om lipidanalyser.

En mindre fallkontrollstudie i Australien har visat att tolkningskommentarer om lipidprofiler ledde till en signifikant minskning av LDL-C jämfört med kontroller, och ökade antalet remisser med 11,5 % i fall jämfört med 1 % i kontroller, dock endast en minoritet remitterades. Studien var relativt liten med 96 fall och 100 kontroller och en tolkningskommentar aktiverades när LDL-C > 6,5 mmol/L. Studien stöds dock av en prospektiv fallkontrollstudie av samma forskargrupp inklusive 231 patienter med LDL-C > 6,5 mmol/L, där alla läkare fick en tolkningskommentar om förhöjda LDL-C, vilket ger upphov till misstanke om FH, men endast fall fick en kommentar som uppmuntrade till remiss till lipidkliniken. Härmed remitterades 18 % av fallen jämfört med 8 % av kontrollerna. Detta tyder på att i en minderårig befolkning i ett annat land kan upprättandet av en tolkningskommentar om LDL-C öka remissfrekvensen med 10 %. Den prospektiva fallkontrollstudien drar slutsatsen att den tolkningskommentaren ökar upptäcktsfrekvensen för FH-patienter.

Vi vill utvärdera implementeringen av en tolkningskommentar om förhöjda LDL-C-nivåer i Region Syddanmark. Jämfört med de australiensiska studierna förväntar vi oss att få fler remisser eftersom vår cut-off för remiss är lägre (LDL-C 4 eller 5 mmol/L beroende på ålder). En styrka i vår studie är den blivande stegkilens RCT-design.

Syfte och vetenskaplig fråga:

Denna studie kommer att försöka optimera screening för FH genom att undersöka effekten av en biokemitolkande kommentar när LDL-C är signifikant förhöjt enligt den danska FH-riktlinjen. Kommentaren kommer att uppmuntra till vidare utredning och remiss till lokal lipidklinik. Syftet är att testa effekten av tolkningskommentaren avseende andelen patienter som hänvisas till lipidmottagningarna som primär endpoint. Som sekundära effektmått vill vi beräkna förändringen i LDL-C från remiss till första kontakt på lipidkliniken, och andelen nydiagnostiserade patienter med FH vid lipidklinikerna i Region Syddanmark.

Denna studie kommer att utvärdera om det är möjligt att få fler remisser till lipidklinikerna och hitta fler patienter med FH genom en tolkningskommentar om kolesterolnivåer, uppmuntrande att undersöka för sekundär dyslipidemi, och successivt hänvisa till lipidkliniken om det inte finns någon förklaring till förhöjt LDL-C. Studien kommer att belysa hur många patienter vi måste remittera för att hitta en patient med FH?

Metod och material:

Denna studie kommer att genom en randomiserad, randomiserad studie med stegkil, undersöka om upprättandet av tolkningskommentaren kommer att resultera i fler remisser och som det primära effektmåttet hos fler diagnostiserade patienter med FH i Syddanmarksregionen.

Materialet kommer att bestå av remitterade patienter till lipidklinikerna i Syddanmark. Allmänläkare och medicinska avdelningar i Region Syddanmark kommer att fördelas i kluster enligt det tillhandahållande labbet, totalt 4 kluster. Klustren kommer att randomiseras till stegvis implementering av biokemitolkningskommentaren på kolesterolprover som uppfyller följande kriterier. FH bör misstänkas om LDL-C > 4 mmol/L hos personer under 40 år, eller LDL-C > 5 mmol/L hos personer över 40 år enligt den danska riktlinjen om FH. Randomisering kommer att vara dubbelblindad till data som analyserar forskare och de allmänläkare och avdelningar som får tolkningskommentaren.

Klustren kommer att fungera som sina egna kontroller, interventionen är den biokemitolkande kommentaren. Det första klustret kommer att implementera kommentaren från 2022-12-01 och efter 12 veckor kommer nästa kluster att implementera kommentaren. Efter 48 veckor kommer alla kluster att ha implementerat tolkningskommentaren. Ytterligare 8 veckor kommer att fungera som buffert vilket resulterar i en total studieperiod på 52 veckor.

Studien kommer att belysa andelen remitterade patienter och patienter som diagnostiserats med FH i Region Syddanmark, efter implementering av tolkningskommentaren.

Studien ska belysa om andelen remisser och diagnostiserade patienter ökar efter implementering av tolkningskommentaren i det specifika klustret eller mellan klustren.

Andelen remitterade patienter kommer att registreras genom data från det elektroniska patientjournalsystemet (EPJ). De remitterade patienterna kommer att stratifieras både geografiskt och enligt den remitterande läkarens elektroniska laboratoriesystem för att ta hänsyn till bias avseende hur tolkningskommentaren uppträder i de olika systemen, och om detta påverkar remissfrekvensen. Andelen patienter som diagnostiserats med FH kommer att registreras genom ICD-10-koder i EPJ och korskontrolleras med Dutch Lipid Clinical poäng från patientjournalen, inklusive lipidprofil och genetik för att säkerställa en giltig diagnos. Vidare kommer HbA1c, TSH, lever- och njurparametrar och lipidprofil att registreras som patientbaslinjekaraktäristik för att utesluta patienter med sekundär dyslipidemi och för att följa förändringar i LDL-C från remiss till första kontakt med lipidkliniken. Studien ska vidare belysa hur många patienter som behöver remitteras för att hitta en patient med FH.

Etik

Det finns inget behov av information på individnivå, eftersom studien fokuserar på en organisationsnivå som en stegkil-klusterdesign. Patienterna kan alltid neka vidare utredning eller remiss och i denna studie uppmuntrar vi inte att ta blodprov utan klinisk indikation. Istället uppmuntrar vi genom den biokemitolkande kommentaren att agera på redan tagna blodprover. Syddanmarks vetenskapliga kommitté finner ingen indikation för registrering av studien eftersom det är en studie för att bedöma kvalitet (Rekordsnummer. S-20222000-106). Studien kommer att registreras i Region Syddanmarks lista över forskningsprojekt.