Výkladový komentář k familiární hypercholesterolémii – šťouchnutí k detekci. (FIND)

Úvod:

Familiární hypercholesterolémie (FH) je nejčastější dědičné onemocnění metabolismu lipidů s prevalencí přibližně 1/200. Odhaduje se, že pouze 15 % z odhadovaných 30 000 pacientů v Dánsku bylo diagnostikováno. Vzhledem k vysokému riziku aterosklerotického koronárního onemocnění se odhaduje, že existuje velký potenciál, pokud jde o kardiovaskulární zdraví a ekonomiku zdraví včasným zahájením léčby snižující hladinu lipidů a kaskádovým screeningem rodin.

Všichni lékaři mohou při podezření na FH odkázat na lipidové ambulance. Podezření na FH bychom měli mít při extrémně zvýšené hladině lipoproteinu - cholesterolu (LDL-C) s nízkou hustotou bez jakéhokoli jiného vysvětlení u mladých jedinců nebo v rodinách s předčasným kardiovaskulárním onemocněním. Diagnóza je stanovena na základě klinických skórovacích systémů, jako jsou kritéria Simon Broome, kritéria Dutch Lipid Clinical Network a kritéria MEDPED včetně genetického testu. Léčbou jsou hypolipidemika včetně statinů, ezetimibu a PCSK9-inhibitoru při nedostatečném účinku.

V posledních 12-14 letech byl v Dánsku používán systematický kaskádový screening rodin FH ke sledování a vyhledávání pacientů s FH. Pacienti jsou od roku 2020 registrováni v Národní databázi klinické kvality pro FH.

FH však zůstává nedostatečně diagnostikovaným onemocněním, což vede k předčasnému ischemickému kardiovaskulárnímu onemocnění a předčasné kardiovaskulární smrti. Existuje tedy potřeba optimalizovaného screeningu pro FH a další projekty jsou již zahájeny.

Detekce více pacientů s FH bude vyžadovat zvýšenou pozornost zvýšenému cholesterolu. Biochemický výkladový komentář ke zvýšenému LDL-C podle dánského doporučení pro FH ohledně toho, kdy je podezření na FH, povzbuzující k dalšímu vyšetření sekundární dyslipidémie a následné odeslání na lipidovou kliniku s podezřením na FH, může teoreticky zvýšit povědomí o FH. V Anglii průzkum ukázal, že praktičtí lékaři žádají interpretační komentáře k biochemickým rozborům a 19 % praktických lékařů požaduje komentář k rozborům lipidů.

Menší případová kontrolní studie v Austrálii ukázala, že interpretační komentář k lipidovým profilům vedl k významnému snížení LDL-C ve srovnání s kontrolami a zvýšil míru doporučení o 11,5 % u případů ve srovnání s 1 % u kontrol, avšak pouze u menšiny byl postoupen. Studie byla relativně malá s 96 případy a 100 kontrolami a interpretační komentář byl aktivován, když LDL-C > 6,5 mmol/l. Studie je však podpořena prospektivní případovou kontrolní studií stejné výzkumné skupiny zahrnující 231 pacientů s LDL-C > 6,5 mmol/l, kde všichni lékaři obdrželi interpretační komentář ke zvýšenému LDL-C, což vyvolalo podezření na FH, ale pouze případy obdržely komentář, který vybízel k odeslání na lipidovou kliniku. Tímto způsobem bylo postoupeno 18 % případů ve srovnání s 8 % kontrol. To ukazuje, že v menšinové populaci v jiné zemi by zavedení interpretačního komentáře k LDL-C mohlo zvýšit počet doporučení o 10 %. Prospektivní případová kontrolní studie dochází k závěru, že interpretační komentář zvyšuje míru záchytu pacientů s FH.

Chceme zhodnotit implementaci interpretačního komentáře ke zvýšeným hladinám LDL-C v regionu jižního Dánska. Ve srovnání s australskými studiemi očekáváme, že získáme více doporučení, protože naše hranice pro doporučení je nižší (LDL-C 4 nebo 5 mmol/l v závislosti na věku). Silnou stránkou naší studie je prospektivní krokový klín RCT design.

Účel a vědecká otázka:

Tato studie se pokusí optimalizovat screening FH zkoumáním účinku biochemického výkladového komentáře, když je LDL-C významně zvýšen podle dánského doporučení pro FH. Komentář povzbudí k dalšímu vyšetření a odeslání na místní lipidovou kliniku. Účelem je otestovat účinek interpretačního komentáře týkajícího se podílu pacientů odeslaných do lipidových klinik jako primárního cíle. Jako sekundární koncové body chceme vypočítat změnu LDL-C od doporučení k prvnímu kontaktu na lipidové klinice a podíl nově diagnostikovaných pacientů s FH na lipidových klinikách v regionu jižního Dánska.

Tato studie vyhodnotí, zda je možné získat více doporučení na lipidové kliniky a najít více pacientů s FH interpretačním komentářem k hladinám cholesterolu, povzbuzujícím k vyšetření na sekundární dyslipidémii a následným odkazem na lipidovou kliniku v případě, že není vysvětlení problému. zvýšený LDL-C. Studie objasní, kolik pacientů musíme odeslat, abychom našli jednoho pacienta s FH?

Metoda a materiál:

Tato studie bude prostřednictvím randomizované kontrolované studie s klínovým seskupením zkoumat, zda stanovení interpretačního komentáře povede k většímu počtu doporučení a jako primární cílový bod u více diagnostikovaných pacientů s FH v regionu jižního Dánska.

Materiál se bude skládat z pacientů doporučených na lipidové kliniky v jižním Dánsku. Praktičtí lékaři a lékařská oddělení v regionu Jižní Dánsko budou rozděleni do skupin podle poskytující laboratoře, celkem 4 shluky. Shluky budou náhodně rozděleny do postupné implementace biochemického interpretačního komentáře u vzorků cholesterolu splňujících následující kritéria. Podezření na FH by mělo být, pokud je LDL-C > 4 mmol/l u osob mladších 40 let nebo LDL-C > 5 mmol/l u osob starších 40 let podle dánské směrnice o FH. Randomizace bude omezena na data analyzující výzkumníky a praktické lékaře a oddělení, která obdrží interpretační komentář.

Klastry budou fungovat jako jejich vlastní kontroly, intervencí bude biochemický výkladový komentář. První cluster implementuje připomínku od 01.12.2022 a po 12 týdnech další cluster implementuje komentář. Po 48 týdnech budou všechny klastry implementovat interpretační komentář. Dalších 8 týdnů bude působit jako pufr, což vede k celkovému období studie 52 týdnů.

Studie objasní podíl doporučených pacientů a pacientů s diagnózou FH v regionu jižního Dánska po implementaci interpretačního komentáře.

Studie objasní, zda se podíl doporučených a diagnostikovaných pacientů zvyšuje po implementaci interpretačního komentáře v konkrétním shluku nebo mezi shluky.

Podíl doporučených pacientů bude evidován prostřednictvím údajů ze systému elektronického deníku pacientů (EPJ). Doporučení pacienti budou stratifikováni jak geograficky, tak podle elektronického laboratorního systému odesílajícího lékaře, aby se zohlednilo zkreslení ohledně toho, jak se interpretační komentář objevuje v různých systémech a zda to ovlivňuje míru doporučení. Podíl pacientů s diagnózou FH bude registrován prostřednictvím kódů ICD-10 v EPJ a křížově zkontrolován s holandským lipidovým klinickým skóre z pacientského časopisu, včetně lipidového profilu a genetiky, aby byla zajištěna platná diagnóza. Dále HbA1c, TSH, jaterní a ledvinové parametry a lipidový profil budou registrovány jako výchozí charakteristika pacienta pro vyloučení pacientů se sekundární dyslipidémií a pro sledování změn LDL-C od odeslání k prvnímu kontaktu s lipidovou klinikou. Studie dále objasní, kolik pacientů je třeba odeslat k nalezení jednoho pacienta s FH.

Etika

Není potřeba informací na individuální úrovni, protože studie se zaměřuje na organizační úroveň jako krokový klínový klastrový návrh. Pacienti mohou vždy odmítnout další vyšetření nebo doporučení a v této studii nedoporučujeme odebírat vzorky krve bez klinické indikace. Místo toho doporučujeme prostřednictvím biochemického výkladového komentáře jednat podle již odebraných vzorků krve. Vědecký výbor jižního Dánska neshledal žádný náznak pro registraci studie, protože se jedná o studii hodnocení kvality (číslo záznamu. S-20222000-106). Studie bude zapsána do seznamu výzkumných projektů Region of Southern Denmark.