Familiær hyperkolesterolæmi fortolkende kommentar - nudging to detection. (FIND)

Introduktion:

Familiær hyperkolesterolæmi (FH) er den mest almindelige arvelige sygdom i lipidmetabolismen med en prævalens på ca. 1/200. Det anslås, at kun 15 % af de anslåede 30.000 patienter i Danmark er blevet diagnosticeret. Med høj risiko for aterosklerotisk koronarsygdom vurderes det, at der er et stort potentiale vedrørende kardiovaskulær sundhed og sundhedsøkonomi ved tidlig påbegyndelse af lipidsænkende behandling og kaskadescreening af familier.

Alle læger kan henvise til lipidklinikker ved mistanke om FH. FH bør mistænkes, når low-density lipoprotein - kolesterol (LDL-C) er ekstremt forhøjet uden nogen anden forklaring hos unge individer eller i familier med for tidlig hjerte-kar-sygdom. Diagnosen stilles ud fra kliniske scoringssystemer som Simon Broome-kriterierne, Dutch Lipid Clinical Network-kriterier og MEDPED-kriterierne inklusive genetisk test. Behandlingen er lipidsænkende lægemidler inklusive statiner, ezetimibe og PCSK9-hæmmer ved utilstrækkelig effekt.

I de sidste 12-14 år er systematisk kaskadescreening af FH-familier blevet brugt i Danmark til at spore og finde FH-patienter. Patienterne har siden 2020 været registreret i den Nationale kliniske kvalitetsdatabase for FH.

FH er dog fortsat en underdiagnosticeret sygdom, hvilket resulterer i for tidlig iskæmisk kardiovaskulær sygdom og for tidlig kardiovaskulær død. Der er således behov for en optimeret screening for FH og flere projekter er allerede igangsat.

At opdage flere FH-patienter vil kræve øget opmærksomhed på forhøjet kolesterol. En biokemisk fortolkende kommentar til forhøjet LDL-C i henhold til Dansk FH-vejledning vedrørende hvornår man skal have mistanke om FH, tilskyndelse til yderligere undersøgelse for sekundær dyslipidæmi og successiv henvisning til lipidklinik med mistanke om FH, kan teoretisk øge bevidstheden om FH. I England har en undersøgelse vist, at praktiserende læger beder om fortolkende kommentarer til biokemiske analyser, og 19 % af de praktiserende læger kræver en kommentar til lipidanalyserne.

Et mindre case-kontrolstudie i Australien har vist, at fortolkende kommentarer til lipidprofiler førte til en signifikant reduktion i LDL-C sammenlignet med kontroller og øgede antallet af henvisninger med 11,5 % i tilfælde sammenlignet med 1 % i kontroller, dog kun et mindretal. blev henvist. Undersøgelsen var relativt lille med 96 tilfælde og 100 kontroller, og en fortolkende kommentar blev aktiveret, når LDL-C > 6,5 mmol/L. Undersøgelsen er dog understøttet af et prospektivt case-kontrolstudie af samme forskergruppe omfattende 231 patienter med LDL-C > 6,5 mmol/L, hvor alle læger modtog en fortolkende kommentar om forhøjet LDL-C, hvilket giver anledning til mistanke om FH, men kun tilfælde fik en kommentar, som opfordrede til henvisning til lipidklinikken. Herved blev 18 % af tilfældene henvist sammenlignet med 8 % af kontrollerne. Dette indikerer, at i en mindre befolkning i et andet land vil etablering af en fortolkende kommentar om LDL-C kunne øge henvisningsfrekvensen med 10 %. Det prospektive case-kontrolstudie konkluderer, at den fortolkende kommentar øger detektionsraten for FH-patienter.

Vi ønsker at evaluere implementering af en fortolkningskommentar om forhøjede LDL-C niveauer i Region Syddanmark. Sammenlignet med de australske undersøgelser forventer vi at få flere henvisninger, da vores cut-off for henvisning er lavere (LDL-C 4 eller 5 mmol/L afhængig af alder). En styrke i vores undersøgelse er det potentielle step wedge RCT design.

Formål og videnskabeligt spørgsmål:

Denne undersøgelse vil forsøge at optimere screening for FH ved at undersøge effekten af ​​en biokemifortolkende kommentar, når LDL-C er signifikant forhøjet ifølge den danske FH-retningslinje. Kommentaren vil opfordre til yderligere undersøgelse og henvisning til lokal lipidklinik. Formålet er at teste effekten af ​​den fortolkende kommentar vedrørende andelen af ​​patienter, der henvises til lipidklinikkerne som det primære endepunkt. Som de sekundære endepunkter ønsker vi at beregne ændringen i LDL-C fra henvisning til første kontakt i lipidklinikken, og andelen af ​​nydiagnosticerede patienter med FH på lipidklinikkerne i Region Syddanmark.

Denne undersøgelse vil vurdere, om det er muligt at modtage flere henvisninger til lipidklinikkerne og finde flere patienter med FH ved en fortolkende kommentar til kolesterolniveauer, der opfordrer til at undersøge for sekundær dyslipidæmi, og successivt henvise til lipidklinikken i tilfælde af manglende forklaring på forhøjet LDL-C. Studiet vil belyse, hvor mange patienter vi skal henvise, for at finde én patient med FH?

Metode og materiale:

Denne undersøgelse vil gennem et step wedge cluster randomiseret kontrolleret forsøg undersøge, om etablering af den fortolkende kommentar vil resultere i flere henvisninger og som det primære endepunkt hos mere diagnosticerede patienter med FH i Region Syddanmark.

Materialet vil bestå af henviste patienter til de syddanske lipidklinikker. De praktiserende læger og medicinske afdelinger i Region Syddanmark vil blive opdelt i klynger efter det leverede laboratorium, i alt 4 klynger. Klyngerne vil blive randomiseret til trinvis implementering af den biokemifortolkende kommentar på kolesterolprøver, der opfylder følgende kriterier. FH skal mistænkes, hvis LDL-C > 4 mmol/L hos personer under 40 år, eller LDL-C > 5 mmol/L hos personer over 40 år ifølge den danske retningslinje om FH. Randomisering vil være dobbeltblindet til data, der analyserer forskere og de praktiserende læger og afdelinger, der modtager den fortolkende kommentar.

Klyngerne vil fungere som deres egne kontroller, hvor interventionen er den biokemifortolkende kommentar. Den første klynge vil implementere kommentaren fra 01.12.2022 og efter 12 uger vil den næste klynge implementere kommentaren. Efter 48 uger vil alle klynger have implementeret den fortolkende kommentar. Yderligere 8 uger vil fungere som buffer, hvilket resulterer i en total studieperiode på 52 uger.

Undersøgelsen skal belyse andelen af ​​henviste patienter og patienter diagnosticeret med FH i Region Syddanmark efter implementering af fortolkningskommentaren.

Undersøgelsen skal belyse, om andelen af ​​henvisninger og diagnosticerede patienter stiger efter implementering af fortolkningskommentaren i den specifikke klynge eller mellem klyngene.

Andelen af ​​henviste vil blive registreret gennem data fra det elektroniske patientjournalsystem (EPJ). De henviste patienter vil blive stratificeret både geografisk og i henhold til den henvisende læges elektroniske laboratoriesystem for at tage højde for bias med hensyn til, hvordan den fortolkende kommentar optræder i de forskellige systemer, og om dette påvirker henvisningsraten. Andelen af ​​patienter diagnosticeret med FH vil blive registreret gennem ICD-10 koder i EPJ og krydstjekket med Dutch Lipid Clinical score fra patientjournalen, herunder lipidprofil og genetik for at sikre en valid diagnose. Endvidere vil HbA1c, TSH, lever- og nyreparametre og lipidprofil blive registreret som patientbaselinekarakteristik for at udelukke patienter med sekundær dyslipidæmi og følge ændringer i LDL-C fra henvisning til første lipidklinikkontakt. Studiet skal endvidere belyse, hvor mange patienter der skal henvises for at finde én patient med FH.

Etik

Der er ikke behov for information på individuelt niveau, fordi undersøgelsen fokuserer på et organisatorisk niveau som et step wedge cluster design. Patienterne kan altid afvise yderligere udredning eller henvisning, og i denne undersøgelse opfordrer vi ikke til at tage blodprøver uden klinisk indikation. I stedet opfordrer vi gennem biokemien fortolkende kommentar til at handle på blodprøver, der allerede er taget. Syddanmarks Videnskabelige Udvalg finder ingen indikation for registrering af undersøgelsen, fordi der er tale om en undersøgelse af kvalitetsvurdering (Rektornummer. S-20222000-106). Undersøgelsen vil blive registreret på Region Syddanmarks liste over forskningsprojekter.