Commento interpretativo sull'ipercolesterolemia familiare - Spinta al rilevamento. (FIND)

Introduzione:

L'ipercolesterolemia familiare (FH) è la più comune malattia ereditaria del metabolismo lipidico con una prevalenza di circa 1/200. Si stima che sia stato diagnosticato solo il 15% dei 30.000 pazienti stimati in Danimarca. Con un alto rischio di malattia coronarica aterosclerotica, si stima che esista un grande potenziale per quanto riguarda la salute cardiovascolare e l'economia sanitaria mediante l'inizio precoce del trattamento ipolipemizzante e lo screening a cascata delle famiglie.

Tutti i medici possono fare riferimento alle cliniche lipidiche in caso di sospetto di FH. L'FH dovrebbe essere sospettata quando le lipoproteine ​​a bassa densità - colesterolo (LDL-C) sono estremamente elevate senza alcuna altra spiegazione in individui giovani o in famiglie con malattia cardiovascolare prematura. La diagnosi è fatta da sistemi di punteggio clinico come i criteri di Simon Broome, i criteri del Dutch Lipid Clinical Network e i criteri MEDPED incluso il test genetico. Il trattamento consiste in farmaci ipolipemizzanti tra cui statine, ezetimibe e inibitori del PCSK9 in caso di effetto insufficiente.

Negli ultimi 12-14 anni in Danimarca è stato utilizzato uno screening sistematico a cascata delle famiglie FH per rintracciare e trovare i pazienti FH. I pazienti sono stati registrati dal 2020 nel database nazionale della qualità clinica per FH.

Tuttavia FH rimane una malattia sottodiagnosticata, con conseguente malattia cardiovascolare ischemica prematura e morte cardiovascolare prematura. Pertanto, è necessario uno screening ottimizzato per FH e sono già stati avviati altri progetti.

Rilevare più pazienti FH richiederà una maggiore attenzione sul colesterolo elevato. Un commento interpretativo biochimico sull'LDL-C elevato secondo le linee guida FH danesi riguardo a quando sospettare FH, incoraggiando ulteriori indagini per la dislipidemia secondaria e il successivo rinvio a una clinica lipidica che sospetta FH, può teoricamente aumentare la consapevolezza di FH. In Inghilterra un sondaggio ha mostrato che i medici generici chiedono commenti interpretativi sulle analisi biochimiche e il 19% dei medici generici chiede un commento sulle analisi dei lipidi.

Uno studio caso controllo minore in Australia ha dimostrato che i commenti interpretativi sui profili lipidici hanno portato a una significativa riduzione del C-LDL rispetto ai controlli e hanno aumentato il tasso di rinvio dell'11,5% nei casi rispetto all'1% nei controlli, tuttavia solo una minoranza è stato riferito. Lo studio era relativamente piccolo con 96 casi e 100 controlli e veniva attivato un commento interpretativo quando LDL-C > 6,5 mmol/L. Tuttavia, lo studio è supportato da uno studio prospettico caso controllo condotto dallo stesso gruppo di ricerca che comprendeva 231 pazienti con C-LDL > 6,5 mmol/L, in cui tutti i medici hanno ricevuto un commento interpretativo sull'aumento del C-LDL, sollevando il sospetto di FH, ma solo i casi hanno ricevuto un commento che ha incoraggiato il rinvio alla clinica lipidica. Di conseguenza, il 18% dei casi è stato deferito rispetto all'8% dei controlli. Ciò indica che in una popolazione minore in un altro paese, la creazione di un commento interpretativo su LDL-C potrebbe aumentare il tasso di riferimento del 10%. Lo studio prospettico caso controllo conclude che il commento interpretativo aumenta il tasso di rilevamento dei pazienti FH.

Vogliamo valutare l'implementazione di un commento interpretativo sui livelli elevati di LDL-C nella regione della Danimarca meridionale. Rispetto agli studi australiani, ci aspettiamo di ricevere più segnalazioni poiché il nostro cut-off per le segnalazioni è inferiore (LDL-C 4 o 5 mmol/L a seconda dell'età). Un punto di forza nel nostro studio è il progetto RCT prospettico con cuneo a gradini.

Scopo e domanda scientifica:

Questo studio cercherà di ottimizzare lo screening per FH indagando l'effetto di un commento interpretativo biochimico quando LDL-C è significativamente elevato secondo la linea guida FH danese. Il commento incoraggerà ulteriori indagini e il rinvio alla clinica lipidica locale. Lo scopo è testare l'effetto del commento interpretativo relativo alla proporzione di pazienti riferiti alle cliniche lipidiche come endpoint primario. Come endpoint secondari desideriamo calcolare la variazione di LDL-C dall'invio al primo contatto nella clinica lipidica e la proporzione di nuovi pazienti con diagnosi di FH presso le cliniche lipidiche nella regione della Danimarca meridionale.

Questo studio valuterà se è possibile ricevere più rinvii alle cliniche lipidiche e trovare più pazienti con FH mediante un commento interpretativo sui livelli di colesterolo, incoraggiando a indagare per la dislipidemia secondaria e successivamente indirizzare alla clinica lipidica in caso di mancata spiegazione del C-LDL elevato. Lo studio chiarirà quanti pazienti dobbiamo riferire, per trovare un paziente con FH?

Metodo e materiale:

Questo studio, attraverso uno studio controllato randomizzato a grappolo a gradini, indagherà se l'istituzione del commento interpretativo si tradurrà in più rinvii e come endpoint primario in più pazienti con diagnosi di FH nella regione della Danimarca meridionale.

Il materiale consisterà in pazienti indirizzati alle cliniche lipidiche della Danimarca meridionale. I medici generici e i reparti medici nella regione della Danimarca meridionale saranno assegnati in gruppi in base al laboratorio fornitore, in totale 4 gruppi. I cluster saranno randomizzati per l'implementazione graduale del commento interpretativo biochimico sui campioni di colesterolo che soddisfano i seguenti criteri. La FH dovrebbe essere sospettata se LDL-C > 4 mmol/L in persone di età inferiore ai 40 anni, o LDL-C > 5 mmol/L in persone di età superiore ai 40 anni secondo le linee guida danesi sulla FH. La randomizzazione sarà doppiamente cieca rispetto ai dati che analizzano i ricercatori, i medici generici e i reparti che ricevono il commento interpretativo.

I cluster agiranno come propri controlli, essendo l'intervento il commento interpretativo biochimico. Il primo cluster implementerà il commento dal 01.12.2022 e dopo 12 settimane il cluster successivo implementerà il commento. Dopo 48 settimane tutti i cluster avranno implementato il commento interpretativo. Ulteriori 8 settimane fungeranno da tampone risultando in un periodo di studio totale di 52 settimane.

Lo studio chiarirà la percentuale di pazienti segnalati e pazienti con diagnosi di FH nella regione della Danimarca meridionale, dopo l'implementazione del commento interpretativo.

Lo studio chiarirà se la proporzione di rinvii e pazienti diagnosticati aumenta dopo l'implementazione del commento interpretativo nel cluster specifico o tra i cluster.

La proporzione di pazienti segnalati verrà registrata attraverso i dati del sistema elettronico del diario del paziente (EPJ). I pazienti rinviati saranno stratificati sia geograficamente che in base al sistema di laboratorio elettronico dei medici invianti per tenere conto della distorsione relativa a come il commento interpretativo appare nei diversi sistemi e se questo influenza il tasso di riferimento. La percentuale di pazienti con diagnosi di FH sarà registrata tramite i codici ICD-10 in EPJ e verificata in modo incrociato con il punteggio clinico lipidico olandese del diario del paziente, inclusi il profilo lipidico e la genetica per garantire una diagnosi valida. Inoltre HbA1c, TSH, parametri epatici e renali e profilo lipidico saranno registrati come caratteristiche basali del paziente per escludere i pazienti con dislipidemia secondaria e per seguire i cambiamenti nel LDL-C dall'invio al primo contatto con la clinica lipidica. Lo studio chiarirà inoltre quanti pazienti devono essere indirizzati per trovare un paziente con FH.

Etica

Non c'è bisogno di informazioni a livello individuale, perché lo studio si sta concentrando su un livello organizzativo come progettazione di cluster a gradini. I pazienti possono sempre negare ulteriori indagini o rinvio e in questo studio non incoraggiamo a prelevare campioni di sangue senza indicazione clinica. Incoraggiamo invece attraverso il commento interpretativo biochimico ad agire su campioni di sangue già prelevati. Il comitato scientifico della Danimarca meridionale non trova alcuna indicazione per la registrazione dello studio perché si tratta di uno studio di valutazione della qualità (numero record. S-20222000-106). Lo studio sarà registrato nell'elenco dei progetti di ricerca della regione della Danimarca meridionale.