Familiær hyperkolesterolemi Tolkende kommentar - Nudging to detection. (FIND)

Introduksjon:

Familiær hyperkolesterolemi (FH) er den vanligste arvelige sykdommen i lipidmetabolismen med en prevalens på omtrent 1/200. Det anslås at bare 15 % av de estimerte 30 000 pasientene i Danmark har blitt diagnostisert. Med høy risiko for aterosklerotisk koronarsykdom anslås det at det er et stort potensiale når det gjelder kardiovaskulær helse og helseøkonomi ved tidlig oppstart av lipidsenkende behandling og kaskadescreening av familier.

Alle leger kan henvise til lipidklinikker ved mistanke om FH. FH bør mistenkes når lavdensitetslipoprotein - kolesterol (LDL-C) er ekstremt forhøyet uten noen annen forklaring hos unge individer, eller i familier med prematur hjerte- og karsykdom. Diagnosen stilles fra kliniske scoringssystemer som Simon Broome-kriteriene, Dutch Lipid Clinical Network-kriteriene og MEDPED-kriteriene inkludert genetisk test. Behandlingen er lipidsenkende medikamenter inkludert statiner, ezetimib og PCSK9-hemmer ved utilstrekkelig effekt.

De siste 12-14 årene har systematisk kaskadescreening av FH-familier blitt brukt i Danmark for å spore og finne FH-pasienter. Pasientene har siden 2020 vært registrert i Nasjonal klinisk kvalitetsdatabase for FH.

FH er imidlertid fortsatt en underdiagnostisert sykdom, noe som resulterer i for tidlig iskemisk kardiovaskulær sykdom og for tidlig kardiovaskulær død. Dermed er det behov for optimalisert siling for FH og flere prosjekter er allerede igangsatt.

Å oppdage flere FH-pasienter vil kreve økt oppmerksomhet på forhøyet kolesterol. En biokjemitolkende kommentar om forhøyet LDL-C i henhold til den danske FH-retningslinjen angående når man mistenker FH, oppmuntrende til videre utredning for sekundær dyslipidemi og suksessiv henvisning til lipidklinikk med mistanke om FH, kan teoretisk øke bevisstheten om FH. I England har en undersøkelse vist at allmennleger ber om tolkningskommentarer til biokjemianalyser og 19 % av allmennlegene krever en kommentar til lipidanalysene.

En mindre sakskontrollstudie i Australia har vist at tolkningskommentarer om lipidprofiler førte til en signifikant reduksjon i LDL-C sammenlignet med kontroller, og økte henvisningsfrekvensen med 11,5 % i tilfeller sammenlignet med 1 % i kontrollene, men kun et mindretall. ble henvist. Studien var relativt liten med 96 tilfeller og 100 kontroller og en tolkende kommentar ble aktivert når LDL-C > 6,5 mmol/L. Studien støttes imidlertid av en prospektiv kasuskontrollstudie av samme forskningsgruppe inkludert 231 pasienter med LDL-C > 6,5 mmol/L, der alle leger fikk en fortolkende kommentar om forhøyet LDL-C, noe som gir mistanke om FH, men kun tilfeller fikk en kommentar som oppfordret til henvisning til lipidklinikken. Herved ble 18 % av tilfellene henvist mot 8 % av kontrollene. Dette indikerer at i en mindreårig befolkning i et annet land, kan etablering av en tolkningskommentar om LDL-C øke henvisningsfrekvensen med 10 %. Den prospektive kasuskontrollstudien konkluderer med at tolkningskommentaren øker deteksjonsraten for FH-pasienter.

Vi ønsker å evaluere implementering av en tolkningskommentar om forhøyede LDL-C-nivåer i Region Syddanmark. Sammenlignet med de australske studiene forventer vi å få flere henvisninger siden vår grense for henvisning er lavere (LDL-C 4 eller 5 mmol/L avhengig av alder). En styrke i vår studie er det potensielle trinnkile RCT-designet.

Formål og vitenskapelig spørsmål:

Denne studien vil forsøke å optimalisere screening for FH ved å undersøke effekten av en biokjemitolkende kommentar når LDL-C er signifikant forhøyet i henhold til den danske FH-retningslinjen. Kommentaren vil oppmuntre til videre utredning og henvisning til lokal lipidklinikk. Hensikten er å teste effekten av tolkningskommentaren om andel pasienter som henvises til lipidklinikkene som primært endepunkt. Som sekundære endepunkter ønsker vi å beregne endringen i LDL-C fra henvisning til første kontakt i lipidklinikken, og andelen nydiagnostiserte pasienter med FH ved lipidklinikkene i Region Syddanmark.

Denne studien vil evaluere om det er mulig å motta flere henvisninger til lipidklinikkene og finne flere pasienter med FH ved en tolkende kommentar om kolesterolnivået, oppmuntre til å undersøke for sekundær dyslipidemi, og suksessivt henvise til lipidklinikken i tilfelle ingen forklaring på forhøyet LDL-C. Studien skal belyse hvor mange pasienter vi må henvise, for å finne én pasient med FH?

Metode og materiale:

Denne studien vil gjennom en randomisert kontrollert trial-studie undersøke om etablering av tolkningskommentaren vil resultere i flere henvisninger og som det primære endepunktet hos flere diagnostiserte pasienter med FH i Region Syddanmark.

Materialet vil bestå av henviste pasienter til lipidklinikkene i Syddanmark. Allmennlegene og medisinske avdelinger i Region Syddanmark vil bli tildelt i klynger i henhold til laboratoriet som tilbyr, totalt 4 klynger. Klyngene vil bli randomisert til trinnvis implementering av den biokjemitolkende kommentaren på kolesterolprøver som oppfyller følgende kriterier. FH bør mistenkes dersom LDL-C > 4 mmol/L hos personer under 40 år, eller LDL-C > 5 mmol/L hos personer over 40 år i henhold til den danske retningslinjen for FH. Randomisering vil være dobbeltblindet til data som analyserer forskere og allmennleger og avdelinger som mottar tolkningskommentaren.

Klyngene vil fungere som sine egne kontroller, intervensjonen er den biokjemitolkende kommentaren. Den første klyngen vil implementere kommentaren fra 01.12.2022 og etter 12 uker vil den neste klyngen implementere kommentaren. Etter 48 uker vil alle klynger ha implementert tolkningskommentaren. Ytterligere 8 uker vil fungere som buffer som resulterer i en total studieperiode på 52 uker.

Studien skal belyse andelen henviste pasienter og pasienter diagnostisert med FH i Region Syddanmark, etter implementering av tolkningskommentaren.

Studien skal belyse om andelen henvisninger og diagnostiserte pasienter øker etter implementering av tolkningskommentaren i den spesifikke klyngen eller mellom klyngene.

Andelen henviste pasienter vil bli registrert gjennom data fra elektronisk pasientjournalsystem (EPJ). De henviste pasientene vil bli stratifisert både geografisk og i henhold til henvisende leges elektroniske laboratoriesystem for å ta hensyn til skjevheter angående hvordan tolkningskommentaren fremstår i de ulike systemene, og om dette påvirker henvisningsfrekvensen. Andelen pasienter diagnostisert med FH vil bli registrert gjennom ICD-10 koder i EPJ og krysssjekket med Dutch Lipid Clinical score fra pasientjournalen, inkludert lipidprofil og genetikk for å sikre en gyldig diagnose. Videre vil HbA1c, TSH, lever- og nyreparametre og lipidprofil bli registrert som pasientbaselinekarakteristikk for å ekskludere pasienter med sekundær dyslipidemi og for å følge endringer i LDL-C fra henvisning til første lipidklinikkkontakt. Studien skal videre belyse hvor mange pasienter det må henvises til for å finne én pasient med FH.

Etikk

Det er ikke behov for informasjon på individnivå, fordi studien fokuserer på et organisasjonsnivå som et trinnkile-klyngedesign. Pasientene kan alltid nekte videre utredning eller henvisning, og i denne studien oppfordrer vi ikke til å ta blodprøver uten klinisk indikasjon. I stedet oppfordrer vi gjennom den biokjemitolkende kommentaren til å handle på blodprøver som allerede er tatt. Den vitenskapelige komité i Syddanmark finner ingen indikasjon for registrering av studien fordi det er en studie for å vurdere kvalitet (Rekordnummer. S-20222000-106). Studien vil bli registrert i Region Syddanmarks liste over forskningsprosjekter.