Comentário Interpretativo de Hipercolesterolemia Familiar - Nudging to Detection. (FIND)

Introdução:

A hipercolesterolemia familiar (HF) é a doença hereditária mais comum do metabolismo lipídico com uma prevalência de aproximadamente 1/200. Estima-se que apenas 15% dos estimados 30.000 pacientes na Dinamarca foram diagnosticados. Com alto risco de doença coronariana aterosclerótica, estima-se que haja um grande potencial em relação à saúde cardiovascular e à economia da saúde pelo início precoce do tratamento hipolipemiante e triagem em cascata das famílias.

Todos os médicos podem encaminhar para clínicas de lipídios na suspeita de HF. Deve-se suspeitar de HF quando a lipoproteína de baixa densidade - colesterol (LDL-C) estiver extremamente elevada sem qualquer outra explicação em indivíduos jovens ou em famílias com doença cardiovascular prematura. O diagnóstico é feito a partir de sistemas de pontuação clínica como os critérios de Simon Broome, os critérios da Dutch Lipid Clinical Network e os critérios do MEDPED, incluindo teste genético. O tratamento consiste em medicamentos hipolipemiantes, incluindo estatinas, ezetimiba e inibidores de PCSK9 em caso de efeito insuficiente.

Nos últimos 12 a 14 anos, a triagem sistemática em cascata de famílias com HF foi usada na Dinamarca para rastrear e encontrar pacientes com HF. Os pacientes estão desde 2020 registrados no banco de dados nacional de qualidade clínica para HF.

No entanto, a HF continua sendo uma doença subdiagnosticada, resultando em doença cardiovascular isquêmica prematura e morte cardiovascular prematura. Assim, há necessidade de triagem otimizada para SF e mais projetos já foram iniciados.

A detecção de mais pacientes com HF exigirá maior atenção ao colesterol elevado. Um comentário bioquímico interpretativo sobre LDL-C elevado de acordo com a diretriz dinamarquesa de HF sobre quando suspeitar de HF, encorajando uma investigação mais aprofundada para dislipidemia secundária e encaminhamento sucessivo para clínica de lipídios com suspeita de HF, pode teoricamente aumentar a conscientização sobre HF. Na Inglaterra, uma pesquisa mostrou que os clínicos gerais pedem comentários interpretativos sobre as análises bioquímicas e 19% dos clínicos gerais exigem um comentário sobre as análises lipídicas.

Um pequeno estudo de caso-controle na Austrália mostrou que o comentário interpretativo sobre os perfis lipídicos levou a uma redução significativa no LDL-C em comparação com os controles e aumentou a taxa de encaminhamento em 11,5% nos casos em comparação com 1% nos controles; no entanto, apenas uma minoria foi encaminhado. O estudo foi relativamente pequeno com 96 casos e 100 controles e um comentário interpretativo foi ativado quando LDL-C > 6,5 mmol/L. No entanto, o estudo é apoiado por um estudo prospectivo de caso-controle do mesmo grupo de pesquisa, incluindo 231 pacientes com LDL-C > 6,5 mmol/L, onde todos os médicos receberam um comentário interpretativo sobre o LDL-C elevado, levantando a suspeita de HF, mas apenas os casos receberam um comentário que encorajou o encaminhamento para a clínica lipídica. Assim, 18% dos casos foram encaminhados em comparação com 8% dos controles. Isso indica que, em uma população menor em outro país, o estabelecimento de um comentário interpretativo sobre o LDL-C pode aumentar a taxa de encaminhamento em 10%. O estudo prospectivo de caso-controle conclui que o comentário interpretativo aumenta a taxa de detecção de pacientes com HF.

Queremos avaliar a implementação de um comentário interpretativo sobre níveis elevados de LDL-C na região do sul da Dinamarca. Em comparação com os estudos australianos, esperamos obter mais encaminhamentos, pois nosso limite para encaminhamento é menor (LDL-C 4 ou 5 mmol/L, dependendo da idade). Um ponto forte em nosso estudo é o design prospectivo do RCT em cunha.

Objetivo e questão científica:

Este estudo tentará otimizar a triagem para HF investigando o efeito de um comentário bioquímico interpretativo quando o LDL-C está significativamente elevado de acordo com a diretriz dinamarquesa para HF. O comentário irá encorajar uma investigação mais aprofundada e encaminhamento para a clínica lipídica local. O objetivo é testar o efeito do comentário interpretativo em relação à proporção de pacientes encaminhados para as clínicas de lipídios como o desfecho primário. Como desfechos secundários, desejamos calcular a alteração no LDL-C desde o encaminhamento até o primeiro contato na clínica de lipídios e a proporção de novos pacientes diagnosticados com HF nas clínicas de lipídios na região do sul da Dinamarca.

Este estudo avaliará se é possível receber mais encaminhamentos para as clínicas de lipídios e encontrar mais pacientes com HF por meio de um comentário interpretativo sobre os níveis de colesterol, encorajando a investigação de dislipidemia secundária e encaminhamento sucessivo para a clínica de lipídios em caso de nenhuma explicação do LDL-C elevado. O estudo vai elucidar quantos pacientes temos que encaminhar, para encontrar um paciente com HF?

Método e material:

Este estudo irá, por meio de um ensaio clínico randomizado controlado, investigar se o estabelecimento do comentário interpretativo resultará em mais encaminhamentos e como o desfecho primário em mais pacientes diagnosticados com HF na região do sul da Dinamarca.

O material consistirá em pacientes encaminhados para as clínicas lipídicas do sul da Dinamarca. Os clínicos gerais e enfermarias na Região do Sul da Dinamarca serão alocados em clusters de acordo com o laboratório de fornecimento, totalizando 4 clusters. Os agrupamentos serão randomizados para implementação gradual do comentário interpretativo bioquímico em amostras de colesterol que atendam aos seguintes critérios. Deve-se suspeitar de HF se LDL-C > 4 mmol/L em pessoas com menos de 40 anos ou LDL-C > 5 mmol/L em pessoas com mais de 40 anos de acordo com a diretriz dinamarquesa sobre HF. A randomização será duplamente cega para os pesquisadores de análise de dados e os clínicos gerais e enfermarias que recebem o comentário interpretativo.

Os agrupamentos atuarão como seus próprios controles, sendo a intervenção o comentário interpretativo bioquímico. O primeiro cluster implementará o comentário de 01.12.2022 e após 12 semanas o próximo cluster implementará o comentário. Após 48 semanas, todos os clusters terão implementado o comentário interpretativo. Outras 8 semanas atuarão como tampão, resultando em um período de estudo total de 52 semanas.

O estudo elucidará a proporção de pacientes encaminhados e pacientes com diagnóstico de HF na região do sul da Dinamarca, após a implementação do comentário interpretativo.

O estudo elucidará se a proporção de encaminhamentos e pacientes diagnosticados aumenta após a implementação do comentário interpretativo no cluster específico ou entre os clusters.

A proporção de pacientes encaminhados será registrada por meio de dados do sistema eletrônico de registro do paciente (EPJ). Os pacientes encaminhados serão estratificados geograficamente e de acordo com o sistema de laboratório eletrônico do médico solicitante, para avaliar o viés sobre como o comentário interpretativo aparece nos diferentes sistemas e se isso influencia a taxa de encaminhamento. A proporção de pacientes diagnosticados com HF será registrada por meio dos códigos ICD-10 no EPJ e verificada com o escore Dutch Lipid Clinical do diário do paciente, incluindo perfil lipídico e genética para garantir um diagnóstico válido. Além disso, HbA1c, TSH, parâmetros hepáticos e renais e perfil lipídico serão registrados como características basais do paciente para excluir pacientes com dislipidemia secundária e para acompanhar as alterações no LDL-C desde o encaminhamento até o primeiro contato clínico de lipídios. Além disso, o estudo elucidará quantos pacientes precisam ser encaminhados para encontrar um paciente com HF.

Ética

Não há necessidade de informações em um nível individual, porque o estudo está se concentrando em um nível organizacional como um design de cluster de cunha degrau. Os pacientes sempre podem negar investigação ou encaminhamento, e neste estudo não encorajamos a coleta de sangue sem indicação clínica. Em vez disso, encorajamos, por meio do comentário interpretativo da bioquímica, a agir em amostras de sangue já coletadas. O comitê científico do sul da Dinamarca não encontra indicação para registro do estudo porque é um estudo de avaliação de qualidade (número do registro. S-20222000-106). O estudo será registrado na lista de projetos de pesquisa da Região do Sul da Dinamarca.