Comentario interpretativo de la hipercolesterolemia familiar - Impulso a la detección. (FIND)

Introducción:

La hipercolesterolemia familiar (HF) es la enfermedad hereditaria más común del metabolismo lipídico con una prevalencia de aproximadamente 1/200. Se calcula que solo el 15 % de los 30 000 pacientes estimados en Dinamarca han sido diagnosticados. Con un alto riesgo de enfermedad coronaria aterosclerótica, se estima que existe un gran potencial con respecto a la salud cardiovascular y la economía de la salud mediante el inicio temprano del tratamiento hipolipemiante y la detección en cascada de las familias.

Todos los médicos pueden derivar a las clínicas de lípidos ante la sospecha de HF. Se debe sospechar HF cuando el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) está extremadamente elevado sin otra explicación en individuos jóvenes o en familias con enfermedad cardiovascular prematura. El diagnóstico se realiza a partir de sistemas de puntuación clínica como los criterios de Simon Broome, los criterios de la red clínica holandesa de lípidos y los criterios MEDPED, incluida la prueba genética. El tratamiento son fármacos hipolipemiantes que incluyen estatinas, ezetimiba e inhibidores de PCSK9 en caso de efecto insuficiente.

En los últimos 12 a 14 años, se ha utilizado en Dinamarca el cribado sistemático en cascada de familias con HF para rastrear y encontrar pacientes con HF. Los pacientes están registrados desde 2020 en la base de datos de calidad clínica nacional para FH.

Sin embargo, la HF sigue siendo una enfermedad subdiagnosticada, lo que resulta en enfermedad cardiovascular isquémica prematura y muerte cardiovascular prematura. Por lo tanto, existe la necesidad de optimizar la detección de FH y ya se han iniciado más proyectos.

La detección de más pacientes con HF exigirá una mayor atención al colesterol elevado. Un comentario interpretativo bioquímico sobre el LDL-C elevado de acuerdo con la guía danesa FH con respecto a cuándo sospechar FH, que alienta a una mayor investigación de la dislipidemia secundaria y la derivación sucesiva a la clínica de lípidos por sospecha de FH, teóricamente puede aumentar la conciencia de FH. En Inglaterra, una encuesta ha demostrado que los médicos generales piden comentarios interpretativos sobre los análisis bioquímicos y el 19 % de los médicos generales exige un comentario sobre los análisis de lípidos.

Un estudio de control de casos menor en Australia mostró que los comentarios interpretativos sobre los perfiles de lípidos condujeron a una reducción significativa en el C-LDL en comparación con los controles y aumentaron la tasa de remisión en un 11,5 % en los casos en comparación con el 1 % en los controles, sin embargo, solo una minoría fue referido. El estudio fue relativamente pequeño con 96 casos y 100 controles y se activó un comentario interpretativo cuando LDL-C > 6,5 mmol/L. Sin embargo, el estudio está respaldado por un estudio prospectivo de casos y controles realizado por el mismo grupo de investigación que incluyó a 231 pacientes con LDL-C > 6,5 mmol/L, donde todos los médicos recibieron un comentario interpretativo sobre el LDL-C elevado, lo que generó sospecha de HF, pero solo los casos recibieron un comentario que animaba a la derivación a la clínica de lípidos. De este modo, se remitió el 18 % de los casos frente al 8 % de los controles. Esto indica que en una población menor de otro país, el establecimiento de un comentario interpretativo sobre LDL-C podría aumentar la tasa de derivación en un 10 %. El estudio prospectivo de casos y controles concluye que el comentario interpretativo aumenta la tasa de detección de pacientes con HF.

Queremos evaluar la implementación de un comentario interpretativo sobre niveles elevados de LDL-C en la región del sur de Dinamarca. En comparación con los estudios australianos, esperamos obtener más derivaciones ya que nuestro límite para la derivación es más bajo (LDL-C 4 o 5 mmol/L según la edad). Una fortaleza en nuestro estudio es el diseño prospectivo de RCT de cuña escalonada.

Propósito y pregunta científica:

Este estudio intentará optimizar la detección de FH investigando el efecto de un comentario interpretativo bioquímico cuando el LDL-C está significativamente elevado de acuerdo con la directriz danesa de FH. El comentario animará a una mayor investigación y derivación a la clínica local de lípidos. El propósito es probar el efecto del comentario interpretativo con respecto a la proporción de pacientes remitidos a las clínicas de lípidos como criterio principal de valoración. Como criterios de valoración secundarios deseamos calcular el cambio en LDL-C desde la derivación hasta el primer contacto en la clínica de lípidos y la proporción de nuevos pacientes diagnosticados con HF en las clínicas de lípidos en la región del sur de Dinamarca.

Este estudio evaluará si es posible recibir más derivaciones a las consultas de lípidos y encontrar más pacientes con HF mediante un comentario interpretativo sobre los niveles de colesterol, animando a investigar por dislipidemia secundaria, y sucesivas derivaciones a la consulta de lípidos en caso de no explicación de la LDL-C elevado. ¿El estudio aclarará cuántos pacientes tenemos que derivar para encontrar un paciente con HF?

Método y material:

Este estudio investigará, a través de un ensayo controlado aleatorizado por conglomerados escalonados, si el establecimiento del comentario interpretativo dará como resultado más derivaciones y será el criterio principal de valoración en más pacientes diagnosticados con HF en la región del sur de Dinamarca.

El material consistirá en pacientes derivados a las clínicas de lípidos del sur de Dinamarca. Los médicos generales y las salas médicas en la región del sur de Dinamarca se asignarán en grupos de acuerdo con el laboratorio proveedor, en total 4 grupos. Los grupos se aleatorizarán para la implementación gradual del comentario interpretativo bioquímico en muestras de colesterol que cumplan con los siguientes criterios. Se debe sospechar HF si LDL-C > 4 mmol/L en personas menores de 40 años, o LDL-C > 5 mmol/L en personas mayores de 40 años según la guía danesa sobre FH. La aleatorización será doblemente ciega a los investigadores que analizan los datos y los médicos generales y las salas que reciben el comentario interpretativo.

Los clusters actuarán como sus propios controles, siendo la intervención el comentario interpretativo bioquímico. El primer grupo implementará el comentario a partir del 01.12.2022 y después de 12 semanas, el próximo grupo implementará el comentario. Después de 48 semanas, todos los grupos habrán implementado el comentario interpretativo. Otras 8 semanas actuarán como amortiguadores, lo que dará como resultado un período de estudio total de 52 semanas.

El estudio aclarará la proporción de pacientes derivados y pacientes diagnosticados con HF en la región del sur de Dinamarca, después de la implementación del comentario interpretativo.

El estudio aclarará si la proporción de derivaciones y pacientes diagnosticados aumenta después de la implementación del comentario interpretativo en el grupo específico o entre los grupos.

La proporción de pacientes derivados se registrará a través de los datos del sistema electrónico de registro de pacientes (EPJ). Los pacientes referidos se estratificarán tanto geográficamente como según el sistema de laboratorio electrónico de los médicos remitentes para tener en cuenta el sesgo con respecto a cómo aparece el comentario interpretativo en los diferentes sistemas, y si esto influye en la tasa de derivación. La proporción de pacientes diagnosticados con HF se registrará a través de los códigos ICD-10 en EPJ y se cotejará con la puntuación clínica holandesa de lípidos del diario del paciente, incluido el perfil de lípidos y la genética para garantizar un diagnóstico válido. Además, los parámetros HbA1c, TSH, hepáticos y renales y el perfil lipídico se registrarán como características basales del paciente para excluir a los pacientes con dislipidemia secundaria y seguir los cambios en el C-LDL desde la remisión al primer contacto clínico de lípidos. Además, el estudio aclarará cuántos pacientes deben ser derivados para encontrar un paciente con HF.

Ética

No hay necesidad de información a nivel individual, porque el estudio se centra en un nivel organizacional como un diseño de clúster de cuña escalonada. Los pacientes siempre pueden negarse a una mayor investigación o remisión, y en este estudio no animamos a tomar muestras de sangre sin indicación clínica. En su lugar, animamos a través del comentario interpretativo bioquímico a actuar sobre las muestras de sangre ya tomadas. El comité científico del sur de Dinamarca no encuentra ninguna indicación para el registro del estudio porque es un estudio de evaluación de la calidad (Número de registro. S-20222000-106). El estudio se registrará en la lista de proyectos de investigación de la Región del Sur de Dinamarca.