Komentarz interpretacyjny rodzinnej hipercholesterolemii – nakłanianie do wykrycia. (FIND)

Wprowadzenie:

Hipercholesterolemia rodzinna (FH) jest najczęstszą dziedziczną chorobą gospodarki lipidowej, występującą z częstością około 1/200. Szacuje się, że zdiagnozowano tylko 15% z szacowanej liczby 30 000 pacjentów w Danii. Przy wysokim ryzyku miażdżycowej choroby wieńcowej szacuje się, że istnieje duży potencjał w zakresie zdrowia układu sercowo-naczyniowego i ekonomiki zdrowia poprzez wczesne rozpoczęcie leczenia hipolipemizującego i kaskadowe badania przesiewowe rodzin.

Wszyscy lekarze mogą kierować się do poradni lipidowych z podejrzeniem FH. FH należy podejrzewać, gdy stężenie lipoprotein o małej gęstości - cholesterolu (LDL-C) jest bardzo podwyższone bez żadnego innego wyjaśnienia u młodych osób lub w rodzinach z przedwczesnymi chorobami układu krążenia. Diagnozę stawia się na podstawie systemów punktacji klinicznej, takich jak kryteria Simona Broome'a, kryteria Dutch Lipid Clinical Network oraz kryteria MEDPED, w tym testy genetyczne. W leczeniu stosuje się leki hipolipemizujące, w tym statyny, ezetymib i inhibitor PCSK9 w przypadku niewystarczającego efektu.

W ciągu ostatnich 12-14 lat w Danii stosowano systematyczne kaskadowe badania przesiewowe rodzin z FH w celu śledzenia i znajdowania pacjentów z FH. Pacjenci są od 2020 roku zarejestrowani w Krajowej Bazie Jakości Klinicznej FH.

Jednak FH pozostaje chorobą niedodiagnozowaną, prowadzącą do przedwczesnej choroby niedokrwiennej układu krążenia i przedwczesnej śmierci z przyczyn sercowo-naczyniowych. W związku z tym istnieje potrzeba zoptymalizowania badań przesiewowych w kierunku FH i więcej projektów jest już inicjowanych.

Wykrycie większej liczby pacjentów z FH będzie wymagało zwrócenia większej uwagi na podwyższony poziom cholesterolu. Komentarz interpretacyjny biochemii dotyczący podwyższonego stężenia LDL-C zgodnie z duńskimi wytycznymi FH dotyczącymi tego, kiedy należy podejrzewać FH, zachęcający do dalszych badań w kierunku wtórnej dyslipidemii i sukcesywnego kierowania do poradni lipidowej z podejrzeniem FH, może teoretycznie zwiększyć świadomość FH. Badanie przeprowadzone w Anglii wykazało, że lekarze ogólni proszą o komentarze dotyczące interpretacji analiz biochemicznych, a 19% lekarzy ogólnych żąda komentarzy dotyczących analiz lipidów.

Niewielkie badanie kliniczno-kontrolne przeprowadzone w Australii wykazało, że komentarz interpretacyjny dotyczący profili lipidowych doprowadził do znacznego obniżenia stężenia LDL-C w porównaniu z grupą kontrolną i zwiększył odsetek skierowań o 11,5% w przypadkach w porównaniu z 1% w grupie kontrolnej, jednak tylko mniejszość został skierowany. Badanie było stosunkowo małe, obejmowało 96 przypadków i 100 kontroli, a komentarz interpretacyjny został aktywowany, gdy LDL-C > 6,5 mmol/l. Jednak badanie jest poparte prospektywnym badaniem kliniczno-kontrolnym przeprowadzonym przez tę samą grupę badawczą, w tym 231 pacjentów ze stężeniem LDL-C > 6,5 mmol/l, w którym wszyscy lekarze otrzymali interpretacyjną uwagę dotyczącą podwyższonego stężenia LDL-C, co wzbudziło podejrzenie FH, ale tylko przypadki otrzymały komentarz zachęcający do skierowania do poradni lipidowej. W ten sposób odesłano 18% spraw w porównaniu z 8% kontroli. Wskazuje to, że w niewielkiej populacji w innym kraju ustalenie komentarza interpretacyjnego dotyczącego LDL-C może zwiększyć odsetek skierowań o 10%. W prospektywnym badaniu kliniczno-kontrolnym stwierdzono, że komentarz interpretacyjny zwiększa odsetek wykrywalności pacjentów z FH.

Chcemy ocenić wdrożenie komentarza interpretacyjnego dotyczącego podwyższonego poziomu LDL-C w regionie południowej Danii. W porównaniu z badaniami australijskimi spodziewamy się większej liczby skierowań, ponieważ nasz próg skierowania jest niższy (LDL-C 4 lub 5 mmol/L w zależności od wieku). Mocną stroną naszego badania jest prospektywny projekt klina schodkowego RCT.

Cel i pytanie naukowe:

W tym badaniu podjęta zostanie próba optymalizacji badań przesiewowych w kierunku FH poprzez zbadanie wpływu interpretacji biochemicznej, gdy stężenie LDL-C jest istotnie podwyższone zgodnie z duńskimi wytycznymi FH. Komentarz zachęci do dalszych badań i skierowania do lokalnej poradni lipidowej. Celem jest zbadanie wpływu komentarza interpretacyjnego dotyczącego odsetka pacjentów kierowanych do poradni lipidowych jako pierwszorzędowego punktu końcowego. Jako drugorzędowe punkty końcowe chcemy obliczyć zmianę stężenia LDL-C od skierowania do pierwszego kontaktu w poradni lipidowej oraz odsetek nowo zdiagnozowanych pacjentów z FH w poradniach lipidowych w regionie południowej Danii.

Niniejsze badanie pozwoli ocenić, czy możliwe jest otrzymanie większej liczby skierowań do poradni lipidowych i znalezienie większej liczby pacjentów z FH poprzez komentarz interpretacyjny dotyczący poziomu cholesterolu, zachęcający do badania w kierunku wtórnej dyslipidemii, a także sukcesywne kierowanie do poradni lipidowej w przypadku braku wyjaśnienia problemu. podwyższony poziom LDL-C. Badanie wyjaśni, ilu pacjentów musimy skierować, aby znaleźć jednego pacjenta z FH?

Metoda i materiał:

Badanie to będzie polegać na randomizowanym, kontrolowanym badaniu klastrowym klina stopniowego i zbadaniu, czy ustalenie komentarza interpretacyjnego spowoduje większą liczbę skierowań i jako główny punkt końcowy u większej liczby zdiagnozowanych pacjentów z FH w regionie południowej Danii.

Materiał będzie się składał z pacjentów skierowanych do klinik lipidowych w południowej Danii. Lekarze ogólni i oddziały medyczne w regionie południowej Danii zostaną przydzieleni do klastrów zgodnie z laboratorium dostarczającym, łącznie 4 klastry. Klastry zostaną losowo przydzielone do stopniowej implementacji biochemicznego komentarza interpretacyjnego dotyczącego próbek cholesterolu spełniających następujące kryteria. FH należy podejrzewać, jeśli stężenie LDL-C > 4 mmol/l u osób poniżej 40 roku życia lub LDL-C > 5 mmol/l u osób powyżej 40 roku życia zgodnie z duńskimi wytycznymi dotyczącymi FH. Randomizacja będzie całkowicie zaślepiona dla badaczy analizujących dane oraz lekarzy ogólnych i oddziałów otrzymujących komentarz interpretacyjny.

Klastry będą działać jako ich własne kontrole, a interwencja będzie komentarzem interpretacyjnym biochemii. Pierwszy klaster wdroży komentarz z dnia 01.12.2022 a po 12 tygodniach następny klaster wdroży komentarz. Po 48 tygodniach wszystkie klastry będą miały wdrożony komentarz interpretacyjny. Dalsze 8 tygodni będzie działać jako bufor, co daje całkowity okres nauki wynoszący 52 tygodnie.

Badanie wyjaśni odsetek pacjentów kierowanych i pacjentów z rozpoznaniem FH w regionie południowej Danii, po uwzględnieniu komentarza interpretacyjnego.

Badanie wyjaśni, czy odsetek skierowań i zdiagnozowanych pacjentów wzrasta po wprowadzeniu komentarza interpretacyjnego w określonym skupieniu lub między skupieniami.

Odsetek skierowanych pacjentów będzie rejestrowany za pomocą danych z systemu elektronicznego dziennika pacjentów (EPJ). Skierowani pacjenci zostaną podzieleni na warstwy zarówno pod względem geograficznym, jak i zgodnie z elektronicznym systemem laboratoryjnym lekarza kierującego, aby uwzględnić stronniczość dotyczącą tego, jak komentarz interpretacyjny pojawia się w różnych systemach i czy ma to wpływ na wskaźnik skierowań. Odsetek pacjentów, u których zdiagnozowano FH, będzie rejestrowany za pomocą kodów ICD-10 w EPJ i sprawdzany krzyżowo z holenderskim wskaźnikiem Lipid Clinical z dziennika pacjenta, w tym profilu lipidowego i genetyki, aby zapewnić prawidłową diagnozę. Ponadto HbA1c, TSH, parametry wątroby i nerek oraz profil lipidowy będą rejestrowane jako wyjściowa charakterystyka pacjenta w celu wykluczenia pacjentów z wtórną dyslipidemią i śledzenia zmian LDL-C od skierowania do pierwszego kontaktu z kliniką lipidową. Ponadto badanie wyjaśni, ilu pacjentów należy skierować, aby znaleźć jednego pacjenta z FH.

Etyka

Nie ma potrzeby podawania informacji na poziomie indywidualnym, ponieważ badanie koncentruje się na poziomie organizacyjnym jako projekt klastra klina schodkowego. Pacjenci zawsze mogą odmówić dalszego badania lub skierowania, aw tym badaniu nie zachęcamy do pobierania krwi bez wskazań klinicznych. Zamiast tego zachęcamy poprzez biochemiczny komentarz interpretacyjny do działania na już pobranych próbkach krwi. Komitet naukowy południowej Danii nie znajduje wskazań do rejestracji badania, ponieważ jest to badanie oceniające jakość (Rekord nr. S-20222000-106). Badanie zostanie zarejestrowane na liście projektów badawczych regionu południowej Danii.