ESP versus TEA pour la chirurgie du cancer de l'œsophage (ESPOK)

Pour cette étude contrôlée randomisée prospective monocentrique, avec l'approbation du comité d'éthique de VinMec Healthcare et après que l'information du patient a renoncé à la nécessité d'un consentement éclairé. La réalisation et le compte rendu de cette étude seront conformes aux lignes directrices du renforcement de la déclaration des études observationnelles en épidémiologie (STROBE).

Les chercheurs émettent l'hypothèse que l'analgésie épidurale thoracique peropératoire et postopératoire (TEA) ou l'analgésie du plan érecteur de la colonne vertébrale (ESP) sont également efficaces en ce qui concerne la qualité de l'analgésie dans l'œsophagectomie thoracique laparoscopique d'Akiyama pour le cancer.

Les patients, répertoriés pour ce type de chirurgie, après information et consentement signé, seront randomisés via un générateur de nombres aléatoires dans l'un des deux groupes de traitement par la personne ayant obtenu le consentement qui est prescrit dans le dossier de préparation de l'infirmière ».

• Groupe 1 = Le groupe témoin aura une analgésie péri-opératoire par TEA continu standard. La performance TEA et l'insertion péridurale seront effectuées juste avant l'induction de l'anesthésie conformément aux directives en anesthésie régionale. l'extrémité du cathéter péridural doit être au niveau de la vertèbre thoracique (T) 7. Point de ponction au niveau T9

Volume de ropivacaïne 0,5 % Taille du patient :

140 - 149 cm = 8 mL 150 - 159 cm = 10 mL 160 - 169 cm = 12 mL 170 - 180 cm = 14 mL >180 cm = 16 mL sans dépasser 3 mg/kg

• Groupe 2 = Groupe de traitement avec analgésie périopératoire par cathéters ESP bilatéraux continus. Comme il s'agit d'un bloc interfascia les directives de l'anesthésie locorégionale permettent de réaliser sous anesthésie générale (AG) La réalisation de l'ESP se fera juste après l'induction de l'AG sur un patient stable. Les performances de l'ESP Performance seront sous guidage échographique. La pointe du cathéter sera du côté gauche en T6 et du côté droit en T7.

Volume de ropivacaïne 0,5 % Taille du patient sans dépasser 3 mg/kg 140 - 149 cm = 8 mL / côté gauche - 6 mL / côté droit 150 - 159 cm = 10 mL / côté gauche - 8 mL / côté droit 160 - 169 cm = 120 mL / côté gauche - 10 mL / côté droit 170 - 179 cm= 14 mL / côté gauche - 12 mL / côté droit > 180 cm = 16 mL / côté - 14 mL / côté droit

Après l'intervention le patient sera extubé dans les plus brefs délais au bloc opératoire et transféré en réanimation pour surveillance fermée l'analgésie post opératoire sera combinée :

1. Paracétamol 15 mg/kg/dose toutes les 8 h
2. Analgésie régionale Ropivacaïne 0,2% sans dépasser 8mg/kg-24h. Groupe 1 TEA PIB toutes les 4 heures 140 - 149 cm = 8 mL 150 - 159 cm = 10 mL 160 - 169 cm = 12 mL 170 - 180 cm = 14 mL >180 cm = 16 mL Groupe 2 ESP 140 - 149 cm = 8 mL / côté gauche - 6 mL / côté droit 150 - 159 cm = 10 mL / côté gauche - 8 mL / côté droit 160 - 169 cm = 120 mL / côté gauche - 10 mL / côté droit 170 - 179 cm= 14 mL / côté gauche - 12 mL / côté droit > 180 cm = 16 mL / côté - 14 mL / côté droit

3. PCA morphine connectée au patient

   • Concentration Morphine : 50 mg/49 ml + Kétamine 50 mg
   • Dose de charge : 1 mg
   • Demande de dose PCA : 1 mL/dose
   • Verrouillage : 10 min
   • Débit continu (basal) : 0

   • Limite de dose (h) : 6mg/heure L'analgésie régionale sera interrompue 72h après l'induction de l'anesthésie générale L'analgésie sera

     • Paracétamol 500 mg x 3/jour (Maximum 15mg/kg x 3/jour)
     • Arcoxia 60 mg BD
     • Si douleur = Ultracet maximum 3 par jour

Contrôle de la posologie plasmatique de la ropivacaïne 24h 48h 72h après induction ESP et 40 minutes après dernier PIB

La collecte de données commencera juste après l'induction de l'anesthésie régionale pour les deux groupes jusqu'à 72h après l'induction de l'anesthésie générale

Analyse statistique L'étude est un essai de non-infériorité. Deux groupes de patients programmés pour une œsophagectomie thoracoscopique et recevant un schéma d'analgésie régionale TEA ou ESP ont été randomisés et comparés. En tant qu'essai de non-infériorité, une analyse per protocole est obligatoire. Nous considérons qu'un patient ne recevant pas de technique d'analgésie régionale pendant toute la période postopératoire de 72h ou ne recevant pas de morphine PCA comme technique d'analgésie de secours sera exclu de l'étude pour le résultat principal. Le critère de jugement principal est la consommation totale de morphine au cours des trois premiers jours postopératoires. Les critères de jugement secondaires sont la consommation quotidienne de morphine, les valeurs de douleur au repos et en mouvement mesurées par des échelles visuelles analogiques, l'analyse de la qualité de vie 15 à J3 et en fin d'hospitalisation, et plus particulièrement les événements indésirables liés aux deux techniques d'analgésie régionale.

Taille de l'échantillon Considérant l'étude de Kigma et ses collègues (réf), les patients recevant une ATE pour oesophagectomie scopique ont rapporté une consommation de MME à 24h de 14 mg pendant toute la période postopératoire de 72h. Nous supposons qu'il n'y a pas de différence (0 mg) entre les groupes (c'est-à-dire le groupe standard (TEA) et le groupe expérimental (ESP)). L'hypothèse est que la quantité de morphine nécessaire dans le groupe ESP n'est pas plus élevée mais plutôt similaire ou inférieure à celle du groupe TEA. S'il n'y a vraiment pas de différence entre le traitement standard (TEA) et expérimental (ESP), alors 25 patients sont requis avec une puissance de 80 % (risque ß) pour une borne inférieure d'un intervalle de confiance unilatéral de 97,5 % (ou de manière équivalente un intervalle de confiance bilatéral à 95 %) inférieur à la limite de non-infériorité de +10 (voir tableau des calculs de taille d'échantillon). En supposant une perte de suivi d'environ 10 %, un total de 28 patients est nécessaire pour les deux groupes. Le critère de jugement principal sera la consommation totale de morphine comme analgésie de secours à la fin des 72 premières heures postopératoires. Le test T sera utilisé pour tester la non-infériorité en comparant la différence (µ2-µ1) à une quantité M non nulle. Les hypothèses du test t sont : 1. Les données sont continues (non discrètes). 2. Les différences suivent une distribution de probabilité normale. 3. L'échantillon de l'étude est un échantillon aléatoire simple de sa population. Chaque individu de la population a une probabilité égale d'être sélectionné dans l'échantillon. Un test de Man Whitney sera utilisé si les données sont non paramétriques.

Pour les critères de jugement secondaires, des modèles linéaires à effets mixtes seront utilisés prenant en compte des mesures répétées chez un même patient (groupe, temps et effet patient), comme pour la concentration plasmatique de ropivacaïne, la dose journalière de Ropivacaïne, . Le test de Fisher sera utilisé pour la comparaison de variables catégorielles telles que les événements indésirables). Le test de Mann Whitney sera utilisé pour les paramètres mentionnés ci-dessus.

Passage à l'hypothèse de supériorité Si l'intervalle de confiance de la différence entre les deux groupes (µ2- µ1) est entièrement inférieur à 0, alors il est acceptable de calculer la P-value associée à un test de supériorité et d'évaluer si celle-ci est suffisamment petite pour rejeter convaincante l'hypothèse d'absence de différence. Il n'y a pas d'argument de multiplicité qui affecte cette interprétation car, en termes statistiques, cela correspond à une simple procédure de test fermé. Habituellement, cette démonstration d'un bénéfice est suffisante à elle seule, à condition que les profils de sécurité de la nouvelle intervention et du comparateur soient similaires.

Tous les tests statistiques sont bilatéraux avec un niveau significatif de 0,05. Toutes les analyses seront effectuées avec la dernière version du logiciel statistique R. Pendant les 3 premiers jours postopératoires, les données seront enregistrées lors des visites de routine des patients effectuées par l'équipe d'anesthésie dans l'USI et le service de chirurgie. Un autre ensemble de données sera enregistré après un mois, lors du suivi de routine des patients.

L'étude sera réalisée conformément aux principes éthiques issus de la Déclaration d'Helsinki, ICH GCP et de toutes les réglementations applicables.

Information et consentement des participants Un consentement éclairé écrit doit être obtenu de chaque participant avant d'entrer dans l'étude ou d'effectuer toute procédure inhabituelle ou non routinière qui implique un risque pour le participant.

Avant le recrutement et l'inscription, chaque participant potentiel ou son tuteur légal recevra une explication complète de l'étude, sera autorisé à lire le formulaire de consentement à l'information (ICF) approuvé et pourra avoir des réponses à ses questions. Une fois que l'investigateur est assuré que le participant/tuteur légal comprend les implications de sa participation à l'étude, il sera demandé au participant/tuteur légal de donner son consentement pour participer à l'étude en signant l'ICF. La personne autorisée à obtenir le consentement éclairé signera également l'ICF.