ESP versus TEA para la cirugía del cáncer de esófago (ESPOK)

Para este estudio controlado aleatorio prospectivo de un solo centro, con la aprobación del comité de ética de VinMec Healthcare y después de que la información del paciente renunció a la necesidad de consentimiento informado. El desempeño y la presentación de informes de este estudio se realizarán de acuerdo con las pautas de Fortalecimiento de la presentación de informes de estudios observacionales en epidemiología (STROBE).

Los investigadores plantean la hipótesis de que la analgesia epidural torácica (TEA) intraoperatoria y posoperatoria o la analgesia del plano del erector de la columna (ESP) son igualmente eficaces con respecto a la calidad de la analgesia en la esofaguectomía toracolaparoscópica de Akiyama para el cáncer.

Los pacientes, listados para este tipo de cirugía, después de la información y el consentimiento firmado serán asignados al azar a través de un generador de números aleatorios en uno de dos grupos de tratamiento por la persona que obtuvo el consentimiento que se prescribe en el archivo de preparación de enfermería".

• Grupo 1 = El grupo de control tendrá analgesia perioperatoria mediante TEA continua estándar. La realización de TEA y la inserción epidural se realizarán justo antes de la inducción anestésica según las pautas en anestesia regional. la punta del catéter epidural debe estar al nivel de la vértebra torácica (T) 7. Punto de punción al nivel T9

Volumen de ropivacaína 0,5% Altura del paciente:

140 - 149 cm = 8 mL 150 - 159 cm = 10 mL 160 - 169 cm = 12 mL 170 - 180 cm = 14 mL >180 cm = 16 mL sin exceder 3 mg/kg

• Grupo 2 = Grupo de tratamiento con analgesia perioperatoria por catéteres ESP bilaterales continuos. Como es bloqueo interfascial, las pautas de anestesia regional permiten realizar bajo anestesia general (AG). La realización de ESP será justo después de la inducción de GA en un paciente estable. El rendimiento de ESP Performance estará bajo la guía de ultrasonido. La punta del catéter estará en el lado izquierdo en T6 y en el lado derecho en T7.

Volumen de ropivacaína 0,5% Altura del paciente sin exceder 3 mg/kg 140 - 149 cm = 8 mL / lado izquierdo - 6 mL / lado derecho 150 - 159 cm = 10 mL / lado izquierdo - 8 mL / lado derecho 160 - 169 cm = 120 mL / lado izquierdo - 10 mL / lado derecho 170 - 179 cm= 14 mL / lado izquierdo - 12 mL / lado derecho > 180 cm = 16 mL / lado - 14 mL / lado derecho

Después de la cirugía el paciente será extubado lo antes posible en el quirófano y trasladado a la unidad de cuidados intensivos para un seguimiento cerrado. La analgesia postoperatoria será combinada:

1. Paracetamol 15 mg/kg/dosis cada 8 h
2. Analgesia regional Ropivacaína 0,2% sin exceder 8mg/kg-24h. Grupo 1 TEA PIB cada 4 horas 140 - 149 cm = 8 mL 150 - 159 cm = 10 mL 160 - 169 cm = 12 mL 170 - 180 cm = 14 mL >180 cm = 16 mL Grupo 2 ESP 140 - 149 cm = 8 mL / lado izquierdo - 6 mL / lado derecho 150 - 159 cm = 10 mL / lado izquierdo - 8 mL / lado derecho 160 - 169 cm = 120 mL / lado izquierdo - 10 mL / lado derecho 170 - 179 cm= 14 mL / lado izquierdo - 12 mL / lado derecho > 180 cm = 16 mL / lado - 14 mL / lado derecho

3. Morfina PCA conectada al paciente

   • Concentración Morfina: 50 mg/49 ml + Ketamina 50 mg
   • Dosis de carga: 1mg
   • Demanda de dosis de PCA: 1 ml/dosis
   • Bloqueo: 10 min
   • Tasa continua (basal): 0

   • Límite de dosis (h): 6mg/hora Se interrumpirá la analgesia regional 72h después de la inducción de la anestesia general Se interrumpirá la analgesia

     • Paracetamol 500 mg x 3/día (Máximo 15 mg/kg x 3/día)
     • Arcoxia 60 mg BD
     • Si dolor = Ultracet máximo 3 por día

Control de dosis plasmática de ropivacaína 24h 48h 72h después de la inducción ESP y 40 minutos después del último PIB

La recopilación de datos comenzará justo después de la inducción de la anestesia regional para ambos grupos hasta 72 horas después de la inducción de la anestesia general.

Análisis estadístico El estudio es un ensayo de no inferioridad. Se aleatorizaron y compararon dos grupos de pacientes programados para esofaguectomía toracoscópica y que recibían un régimen de analgesia regional TEA o ESP. Como ensayo de no inferioridad, es obligatorio un análisis por protocolo. Consideramos que un paciente que no reciba una técnica de analgesia regional durante todo el período postoperatorio de 72 horas o que no reciba la morfina PCA como técnica de analgesia de rescate será retirado del estudio por el resultado primario. El resultado primario es el consumo total de morfina durante los tres primeros días postoperatorios. Los puntos finales secundarios son el consumo diario de morfina, los valores de dolor en reposo y en movimiento medidos con escalas analógicas visuales, el análisis de QOL 15 al día 3 y al final de la estancia hospitalaria, y específicamente los eventos adversos relacionados con ambas técnicas de analgesia regional.

Tamaño de la muestra Teniendo en cuenta el estudio de Kigma y colaboradores (ref), los pacientes que recibieron una TEA para esofagectomía scópica informaron un consumo de MME a las 24 horas de 14 mg durante todo el período postoperatorio de 72 horas. Presumimos que no hay diferencia (0 mg) entre los grupos (es decir, el grupo estándar (TEA) y el grupo experimental (ESP)). La hipótesis es que la cantidad de morfina necesaria en el grupo ESP no es superior sino similar o inferior a la del grupo TEA. Si realmente no hay diferencia entre el tratamiento estándar (TEA) y el experimental (ESP), entonces se requieren 25 pacientes con un poder del 80 % (riesgo ß) para un límite inferior de un intervalo de confianza unilateral del 97,5 % (o equivalentemente un Intervalo de confianza bilateral del 95 %) por debajo del límite de no inferioridad de +10 (consulte la tabla de cálculos del tamaño de la muestra). Suponiendo que la pérdida de seguimiento es de aproximadamente el 10%, se necesitan un total de 28 pacientes para ambos grupos. El punto final primario será el consumo total de morfina como analgesia de rescate al final de las primeras 72 horas postoperatorias. La prueba T se utilizará para probar la no inferioridad comparando la diferencia (µ2- µ1) con una cantidad M distinta de cero. Los supuestos de la prueba t son: 1. Los datos son continuos (no discretos). 2. Las diferencias siguen una distribución de probabilidad normal. 3. La muestra de estudio es una muestra aleatoria simple de su población. Cada individuo de la población tiene la misma probabilidad de ser seleccionado en la muestra. Se utilizará una prueba de Man Whitney si los datos no son paramétricos.

Para los puntos finales secundarios, se utilizarán modelos lineales de efectos mixtos teniendo en cuenta medidas repetidas en el mismo paciente (grupo, tiempo y efecto del paciente), como la concentración plasmática de ropivacaína, la cantidad diaria de ropivacaína, . Se utilizará la prueba de Fisher para la comparación de variables categóricas como los eventos adversos). La prueba de Mann Whitney se utilizará para los puntos finales mencionados anteriormente.

Cambio a hipótesis de superioridad Si el intervalo de confianza para la diferencia entre ambos grupos (µ2- µ1) se encuentra completamente por debajo de 0, entonces es aceptable calcular el valor P asociado con una prueba de superioridad y evaluar si es lo suficientemente pequeño como para rechazar convincentemente la hipótesis de que no hay diferencia. No hay argumento de multiplicidad que afecte esta interpretación porque, en términos estadísticos, corresponde a un procedimiento de prueba cerrado simple. Por lo general, esta demostración de un beneficio es suficiente por sí sola, siempre que los perfiles de seguridad de la nueva intervención y el comparador sean similares.

Todas las pruebas estadísticas son bilaterales con un nivel significativo de 0,05. Todos los análisis se realizarán con la última versión del software estadístico R. Durante los primeros 3 días posteriores a la operación, los datos se registrarán durante las rondas de rutina del paciente realizadas por el equipo de anestesia en la UCI y la sala de cirugía. Otro conjunto de datos se registrará después de un mes, durante el seguimiento de rutina del paciente.

El estudio se realizará de acuerdo con los principios éticos que se originaron en la Declaración de Helsinki, ICH GCP y todas las reglamentaciones aplicables.

Información y consentimiento del participante Se debe obtener un consentimiento informado por escrito de cada participante antes de ingresar al estudio o realizar cualquier procedimiento inusual o no rutinario que implique un riesgo para el participante.

Antes del reclutamiento y la inscripción, cada posible participante o su tutor legal recibirá una explicación completa del estudio, se le permitirá leer el formulario de consentimiento de información (ICF) aprobado y se le permitirá responder cualquier pregunta. Una vez que el investigador esté seguro de que el participante/tutor legal comprende las implicaciones de participar en el estudio, se le pedirá al participante/tutor legal que dé su consentimiento para participar en el estudio mediante la firma del ICF. La persona autorizada que obtenga el consentimiento informado también firmará el ICF.