ESP contro TEA per la chirurgia del cancro dell'esofago (ESPOK)

Per questo studio prospettico randomizzato controllato monocentrico, con l'approvazione del comitato etico di VinMec Healthcare e dopo che le informazioni del paziente hanno rinunciato alla necessità del consenso informato. Le prestazioni e la segnalazione di questo studio saranno conformi alle linee guida Rafforzamento della segnalazione degli studi osservazionali in epidemiologia (STROBE).

Gli investigatori stanno ipotizzando che l'analgesia epidurale toracica intraoperatoria e postoperatoria (TEA) o l'analgesia Erector Spinae Plane (ESP) siano ugualmente efficaci per quanto riguarda la qualità dell'analgesia nell'esofagectomia toraco-laparoscopica di Akiyama per cancro.

I pazienti, elencati per questo tipo di intervento chirurgico, dopo le informazioni e il consenso firmato saranno randomizzati tramite un generatore di numeri casuali in uno dei due gruppi di trattamento dalla persona che ha ottenuto il consenso prescritto nel file di preparazione dell'infermiere".

• Gruppo 1 = il gruppo di controllo avrà analgesia perioperatoria mediante TEA continuo standard. La prestazione TEA e l'inserimento epidurale saranno eseguiti appena prima dell'induzione dell'anestesia come da linee guida in anestesia regionale. la punta del catetere epidurale dovrebbe trovarsi a livello della vertebra toracica (T) 7. Punto di puntura a livello T9

Volume di ropivacaina 0,5% Altezza del paziente:

140 - 149 cm = 8 mL 150 - 159 cm = 10 mL 160 - 169 cm = 12 mL 170 - 180 cm = 14 mL >180 cm = 16 mL senza superare i 3 mg/kg

• Gruppo 2 = Gruppo di trattamento con analgesia perioperatoria mediante cateteri ESP bilaterali continui. Poiché è un blocco interfasciale, le linee guida dell'anestesia regionale consentono di eseguire in anestesia generale (GA). La prestazione ESP sarà solo dopo l'induzione di GA su un paziente stabile. Le prestazioni ESP Performance saranno sotto la guida degli ultrasuoni. La punta del catetere sarà sul lato sinistro in T6 e sul lato destro in T7.

Volume di ropivacaina 0,5% Altezza del paziente senza superare i 3 mg/kg 140 - 149 cm = 8 mL / lato sinistro - 6 mL / lato destro 150 - 159 cm = 10 mL / lato sinistro - 8 mL / lato destro 160 - 169 cm = 120 mL / lato sinistro - 10 mL / lato destro 170 - 179 cm= 14 mL / lato sinistro - 12 mL / lato destro > 180 cm = 16 mL / lato - 14 mL / lato destro

Dopo l'intervento chirurgico il paziente verrà estubato il prima possibile in sala operatoria e trasferito all'unità di terapia intensiva per il monitoraggio chiuso dell'analgesia postoperatoria combinata:

1. Paracetamolo 15 mg/kg/dose ogni 8 h
2. Analgesia regionale Ropivacaina 0,2% senza superare 8mg/kg-24h. Gruppo 1 TEA PIB ogni 4 ore 140 - 149 cm = 8 ml 150 - 159 cm = 10 ml 160 - 169 cm = 12 ml 170 - 180 cm = 14 ml >180 cm = 16 ml Gruppo 2 ESP 140 - 149 cm = 8 mL / lato sinistro - 6 mL / lato destro 150 - 159 cm = 10 mL / lato sinistro - 8 mL / lato destro 160 - 169 cm = 120 mL / lato sinistro - 10 mL / lato destro 170 - 179 cm= 14 mL / lato sinistro - 12 ml / lato destro > 180 cm = 16 ml / lato - 14 ml / lato destro

3. Morfina PCA collegata al paziente

   • Concentrazione Morfina : 50 mg/49 ml + Ketamina 50 mg
   • Dose di carico: 1 mg
   • Domanda di dose PCA: 1 mL/dose
   • Blocco: 10 min
   • Frequenza continua (basale): 0

   • Limite di dose (ora): 6 mg/ora L'analgesia regionale sarà interrotta 72 ore dopo l'induzione dell'anestesia generale L'analgesia sarà

     • Paracetamolo 500 mg x 3/giorno (massimo 15 mg/kg x 3/giorno)
     • Arcoxia 60 mg BD
     • Se dolore = Ultracet massimo 3 al giorno

Controllo del dosaggio plasmatico di ropivacaina 24h 48h 72h dopo l'induzione ESP e 40 minuti dopo l'ultimo PIB

La raccolta dei dati inizierà subito dopo l'induzione dell'anestesia regionale per entrambi i gruppi fino a 72 ore dopo l'induzione dell'anestesia generale

Analisi statistica Lo studio è un trial di non inferiorità. Due gruppi di pazienti in attesa di esofagectomia toracoscopica e che ricevevano un regime di analgesia regionale TEA o ESP sono stati randomizzati e confrontati. Come prova di non inferiorità, è obbligatoria un'analisi per protocollo. Riteniamo che un paziente che non riceve una tecnica di analgesia regionale durante l'intero periodo postoperatorio di 72 ore o che non riceve la morfina PCA come tecnica di analgesia di salvataggio verrà escluso dallo studio per l'esito primario. L'esito primario è il consumo totale di morfina durante i primi tre giorni post-operatori. Gli endpoint secondari sono il consumo giornaliero di morfina, i valori del dolore a riposo e durante il movimento misurati con scale analogiche visive, l'analisi della QOL 15 al giorno 3 e alla fine della degenza ospedaliera, e in particolare gli eventi avversi correlati a entrambe le tecniche di analgesia regionale.

Dimensione del campione Considerando lo studio di Kigma e colleghi (ref), i pazienti sottoposti a TEA per esofagectomia scopica hanno riportato un consumo di MME a 24 ore 14 mg per l'intero periodo postoperatorio di 72 ore. Ipotizziamo nessuna differenza (0 mg) tra i gruppi (cioè gruppo standard (TEA) e gruppo sperimentale (ESP)). L'ipotesi è che la quantità di morfina necessaria nel gruppo ESP non sia superiore ma piuttosto simile o inferiore a quella del gruppo TEA. Se non c'è veramente alcuna differenza tra il trattamento standard (TEA) e quello sperimentale (ESP), sono necessari 25 pazienti con una potenza dell'80% (rischio β) per un limite inferiore di un intervallo di confidenza unilaterale del 97,5% (o equivalentemente un intervallo di confidenza bilaterale al 95%) deve essere inferiore al limite di non inferiorità di +10 (vedere la tabella dei calcoli delle dimensioni del campione). Supponendo che la perdita del follow-up sia di circa il 10%, sono necessari un totale di 28 pazienti per entrambi i gruppi. L'end point primario sarà il consumo totale di morfina come analgesia di soccorso alla fine delle prime 72 ore postoperatorie. Il T-test verrà utilizzato per testare la non inferiorità confrontando la differenza (µ2- µ1) con una quantità M diversa da zero. Le ipotesi del t-test sono: 1. I dati sono continui (non discreti). 2. Le differenze seguono una normale distribuzione di probabilità. 3. Il campione dello studio è un semplice campione casuale della sua popolazione. Ogni individuo della popolazione ha la stessa probabilità di essere selezionato nel campione. Verrà utilizzato un test di Man Whitney se i dati non sono parametrici.

Per gli endpoint secondari, verranno utilizzati modelli lineari a effetto misto tenendo conto di misure ripetute nello stesso paziente (gruppo, tempo ed effetto del paziente), come per la concentrazione plasmatica di ropivacaina, la quantità giornaliera di ropivacaina, . Il test di Fisher sarà utilizzato per il confronto di variabili categoriche come gli eventi avversi). Il test di Mann Whitney verrà utilizzato per gli endpoint sopra menzionati.

Passaggio all'ipotesi di superiorità Se l'intervallo di confidenza per la differenza tra i due gruppi (μ2-μ1) è interamente al di sotto di 0, allora è accettabile calcolare il valore P associato a un test di superiorità e valutare se questo è sufficientemente piccolo per rifiutare convincente l'ipotesi di non differenza. Non c'è argomento di molteplicità che influisca su questa interpretazione perché, in termini statistici, corrisponde a una semplice procedura di prova chiusa. Di solito questa dimostrazione di un beneficio è sufficiente da sola, a condizione che i profili di sicurezza del nuovo intervento e del comparatore siano simili.

Tutti i test statistici sono bilaterali con un livello significativo di 0,05. Tutte le analisi verranno eseguite con l'ultima versione del software statistico R. Per i primi 3 giorni postoperatori, i dati verranno registrati durante i turni di routine dei pazienti effettuati dal team di anestesia in terapia intensiva e reparto chirurgico. Un altro set di dati verrà registrato dopo un mese, durante il follow-up di routine del paziente.

Lo studio sarà condotto in conformità con i principi etici originati dalla Dichiarazione di Helsinki, ICH GCP e tutte le normative applicabili.

Informazioni e consenso del partecipante Un consenso informato scritto deve essere ottenuto da ciascun partecipante prima di entrare nello studio o eseguire qualsiasi procedura insolita o non di routine che comporti rischi per il partecipante.

Prima del reclutamento e dell'arruolamento, a ciascun potenziale partecipante o al suo tutore legale verrà fornita una spiegazione completa dello studio, gli sarà permesso di leggere il modulo di consenso all'informazione (ICF) approvato e di rispondere a qualsiasi domanda. Una volta che lo sperimentatore si è assicurato che il partecipante/tutore legale comprende le implicazioni della partecipazione allo studio, al partecipante/tutore legale verrà chiesto di dare il consenso a partecipare allo studio firmando l'ICF. La persona autorizzata che ottiene il consenso informato firmerà anche l'ICF.