ESP versus TEA para cirurgia de câncer de esôfago (ESPOK)

Para este estudo prospectivo randomizado controlado de centro único, com a aprovação do comitê de ética da VinMec Healthcare e após as informações do paciente dispensarem a necessidade de consentimento informado. O desempenho e o relatório deste estudo estarão de acordo com as diretrizes de Fortalecimento do Relatório de Estudos Observacionais em Epidemiologia (STROBE).

Os investigadores estão levantando a hipótese de que a analgesia epidural torácica intraoperatória e pós-operatória (TEA) ou a analgesia do plano eretor da espinha (ESP) são igualmente eficazes em relação à qualidade da analgesia na esofagectomia toracolaparoscópica Akiyama para câncer.

Os pacientes, listados para este tipo de cirurgia, após informação e consentimento assinado, serão randomizados por meio de um gerador de números aleatórios em um dos dois grupos de tratamento pela pessoa que obteve o consentimento prescrito no arquivo de preparação da enfermeira".

• Grupo 1 = Grupo controle receberá analgesia perioperatória por TEA contínuo padrão. A realização do TEA e a inserção peridural serão realizadas imediatamente antes da indução anestésica conforme orientações em anestesia regional. a ponta do cateter peridural deve estar no nível da vértebra torácica (T) 7. Ponto de punção no nível T9

Volume de ropivacaína 0,5% Altura do paciente:

140 - 149 cm = 8 mL 150 - 159 cm = 10 mL 160 - 169 cm = 12 mL 170 - 180 cm = 14 mL >180 cm = 16 mL sem exceder 3 mg/kg

• Grupo 2 = Grupo de tratamento com analgesia perioperatória por cateteres ESP bilaterais contínuos. Por ser um bloqueio interfascial, as diretrizes da anestesia regional permitem a realização sob anestesia geral (GA). A realização da ESP será logo após a indução da AG em um paciente estável. O desempenho do ESP Performance será guiado por ultrassom. A ponta do cateter estará do lado esquerdo em T6 e do lado direito em T7.

Volume de ropivacaína 0,5% Altura do paciente sem exceder 3 mg/kg 140 - 149 cm = 8 mL / lado esquerdo - 6 mL / lado direito 150 - 159 cm = 10 mL / lado esquerdo - 8 mL / lado direito 160 - 169 cm = 120 mL / lado esquerdo - 10 mL / lado direito 170 - 179 cm= 14 mL / lado esquerdo - 12 mL / lado direito > 180 cm = 16 mL / lado - 14 mL / lado direito

Após a cirurgia o paciente será extubado o mais rápido possível na sala cirúrgica e transferido para a unidade de terapia intensiva para monitoramento fechado a analgesia pós operatória será Combinada:

1. Paracetamol 15 mg/kg/dose a cada 8 h
2. Analgesia regional Ropivacaína 0,2% sem ultrapassar 8mg/kg-24h. Grupo 1 TEA PIB a cada 4 horas 140 - 149 cm = 8 mL 150 - 159 cm = 10 mL 160 - 169 cm = 12 mL 170 - 180 cm = 14 mL >180 cm = 16 mL Grupo 2 ESP 140 - 149 cm = 8 mL / lado esquerdo - 6 mL / lado direito 150 - 159 cm = 10 mL / lado esquerdo - 8 mL / lado direito 160 - 169 cm = 120 mL / lado esquerdo - 10 mL / lado direito 170 - 179 cm = 14 mL / lado esquerdo - 12 mL / lado direito > 180 cm = 16 mL / lado - 14 mL / lado direito

3. Morfina PCA conectada ao paciente

   • Concentração Morfina: 50 mg/49 ml + Cetamina 50 mg
   • Dose de ataque: 1mg
   • Demanda de dose de PCA: 1 mL/dose
   • Bloqueio: 10 min
   • Taxa contínua (basal): 0

   • Dose limite (hr): 6mg/hora A analgesia regional será interrompida 72h após a indução da anestesia geral A analgesia será

     • Paracetamol 500 mg x 3/dia (máximo 15mg/kg x 3/dia)
     • Arcoxia 60 mg BD
     • Se dor = Ultracet no máximo 3 por dia

Controle da dosagem plasmática de ropivacaína 24h 48h 72h após indução ESP e 40 minutos após último PIB

A coleta de dados será iniciada logo após a indução da anestesia regional para ambos os grupos até 72h após a indução da anestesia geral

Análise estatística O estudo é um ensaio de não inferioridade. Dois grupos de pacientes agendados para esofagectomia toracoscópica e recebendo um esquema de analgesia regional TEA ou ESP foram randomizados e comparados. Como um estudo de não inferioridade, uma análise por protocolo é obrigatória. Consideramos que o paciente que não receber técnica de analgesia regional durante todo o pós-operatório de 72h ou não receber morfina PCA como técnica de analgesia de resgate será excluído do estudo para o desfecho primário. O desfecho primário é o consumo total de morfina durante os primeiros três dias de pós-operatório. Os pontos finais secundários são o consumo diário de morfina, valores de dor em repouso e durante o movimento medidos com escalas analógicas visuais, análise QOL 15 no dia 3 e no final da internação e, especificamente, os eventos adversos relacionados a ambas as técnicas de analgesia regional.

Tamanho da amostra Considerando o estudo de Kigma e colegas (ref), os pacientes que receberam TEA para esofagectomia esofágica relataram um consumo de EMM em 24h 14 mg durante todo o período pós-operatório de 72h. Supomos que não haja diferença (0 mg) entre os grupos (isto é, grupo padrão (TEA) e grupo experimental (ESP)). A hipótese é que a quantidade de morfina necessária no grupo ESP não é maior, mas sim semelhante ou menor do que no grupo TEA. Se realmente não houver diferença entre o tratamento padrão (TEA) e o experimental (ESP), serão necessários 25 pacientes com um poder de 80% (risco ß) para um limite inferior de um intervalo de confiança unilateral de 97,5% (ou equivalentemente a intervalo de confiança bilateral de 95%) abaixo do limite de não inferioridade de +10 (consulte a tabela de cálculos de tamanho de amostra). Supondo que a perda de seguimento seja de aproximadamente 10%, um total de 28 pacientes são necessários para ambos os grupos. O desfecho primário será o consumo total de morfina como analgesia de resgate ao final das primeiras 72 horas de pós-operatório. O teste T será usado para testar a não inferioridade comparando a diferença (µ2-µ1) a uma quantidade diferente de zero M. As suposições do teste t são: 1. Os dados são contínuos (não discretos). 2. As diferenças seguem uma distribuição de probabilidade normal. 3. A amostra do estudo é uma amostra aleatória simples de sua população. Cada indivíduo na população tem uma probabilidade igual de ser selecionado na amostra. Um teste de Man Whitney será usado se os dados não forem paramétricos.

Para os desfechos secundários, serão utilizados modelos lineares de efeitos mistos levando em consideração medidas repetidas no mesmo paciente (grupo, tempo e efeito do paciente), como para a concentração plasmática de ropivacaína, a quantidade diária de Ropivacaína, . O teste de Fisher será utilizado para a comparação de variáveis ​​categóricas, como eventos adversos). O teste de Mann Whitney será usado para os endpoints mencionados acima.

Mudando para hipótese de superioridade Se o intervalo de confiança para a diferença entre os dois grupos (µ2-µ1) estiver totalmente abaixo de 0, então é aceitável calcular o valor P associado a um teste de superioridade e avaliar se ele é suficientemente pequeno para rejeitar convincentemente a hipótese de nenhuma diferença. Não existe nenhum argumento de multiplicidade que afete esta interpretação porque, em termos estatísticos, corresponde a um simples procedimento de teste fechado. Normalmente, esta demonstração de benefício é suficiente por si só, desde que os perfis de segurança da nova intervenção e do comparador sejam semelhantes.

Todos os testes estatísticos são bilaterais com nível de significância de 0,05. Todas as análises serão feitas com a versão mais recente do software estatístico R. Nos primeiros 3 dias de pós-operatório, os dados serão registrados durante as rondas de rotina do paciente feitas pela equipe de anestesia na UTI e na ala cirúrgica. Outro conjunto de dados será registrado após um mês, durante o acompanhamento de rotina do paciente.

O estudo será realizado de acordo com os princípios éticos originados na Declaração de Helsinque, ICH GCP e todos os regulamentos aplicáveis.

Informações e Consentimento do Participante Um consentimento informado por escrito deve ser obtido de cada participante antes de entrar no estudo ou realizar qualquer procedimento incomum ou não rotineiro que envolva risco para o participante.

Antes do recrutamento e inscrição, cada participante em potencial ou seu responsável legal receberá uma explicação completa sobre o estudo, poderá ler o formulário de consentimento informado (TCLE) aprovado e poderá responder a quaisquer perguntas. Assim que o investigador tiver certeza de que o participante/responsável legal compreende as implicações de participar do estudo, o participante/responsável legal será solicitado a dar consentimento para participar do estudo assinando o TCLE. A pessoa autorizada a obter o consentimento informado também assinará o TCLE.