ESP kontra TEA w chirurgii raka przełyku (ESPOK)

W przypadku tego jednoośrodkowego, prospektywnego, randomizowanego badania kontrolowanego, za zgodą komisji etycznej VinMec Healthcare i po uzyskaniu informacji od pacjenta, zniesiono konieczność uzyskania świadomej zgody. Wykonanie i raportowanie tego badania będą zgodne z wytycznymi Wzmocnienia sprawozdawczości z badań obserwacyjnych w epidemiologii (STROBE).

Badacze wysuwają hipotezę, że śródoperacyjne i pooperacyjne znieczulenie zewnątrzoponowe klatki piersiowej (TEA) lub znieczulenie w płaszczyźnie prostownika kręgosłupa (ESP) są podobnie skuteczne pod względem jakości analgezji po laparoskopowej wycięciu przełyku Thoraco Akiyama z powodu raka.

Pacjenci wpisani do tego typu operacji po uzyskaniu informacji i podpisanej zgody zostaną losowo przydzieleni za pomocą generatora liczb losowych do jednej z dwóch grup zabiegowych przez osobę, która uzyskała zgodę określoną w karcie przygotowania pielęgniarki”.

• Grupa 1 = Grupa kontrolna będzie miała znieczulenie okołooperacyjne według standardowego ciągłego TEA. Wykonanie TEA i założenie zewnątrzoponowe zostanie wykonane tuż przed indukcją znieczulenia zgodnie z wytycznymi dotyczącymi znieczulenia regionalnego. końcówka cewnika zewnątrzoponowego powinna znajdować się na poziomie kręgu piersiowego (T) 7. Punkt nakłucia na poziomie T9

Objętość ropiwakainy 0,5% Wzrost pacjenta:

140 - 149 cm = 8 ml 150 - 159 cm = 10 ml 160 - 169 cm = 12 ml 170 - 180 cm = 14 ml >180 cm = 16 ml bez przekraczania 3 mg/kg

• Grupa 2 = grupa leczona z znieczuleniem okołooperacyjnym za pomocą ciągłych dwustronnych cewników ESP. Ponieważ jest to blokada międzypowięziowa, wytyczne znieczulenia regionalnego dopuszczają wykonanie jej w znieczuleniu ogólnym (GA). Wykonanie ESP nastąpi tuż po indukcji GA u pacjenta stabilnego. Wydajność ESP Performance będzie pod kontrolą USG. Końcówka cewnika będzie znajdować się po lewej stronie w miejscu T6 i po prawej stronie w miejscu T7.

Objętość ropiwakainy 0,5% Wzrost pacjenta nie przekraczający 3 mg/kg 140 - 149 cm = 8 ml / lewa strona - 6 ml / prawa strona 150 - 159 cm = 10 ml / lewa strona - 8 ml / prawa strona 160 - 169 cm = 120 ml / lewa strona - 10 ml / prawa strona 170 - 179 cm = 14 ml / lewa strona - 12 ml / prawa strona > 180 cm = 16 ml / bok - 14 ml / prawa strona

Po operacji pacjent zostanie jak najszybciej ekstubowany na sali operacyjnej i przeniesiony na oddział intensywnej terapii w celu zamkniętego monitorowania. Znieczulenie pooperacyjne zostanie połączone:

1. Paracetamol 15 mg/kg/dawkę co 8 godz
2. Znieczulenie miejscowe Ropiwakaina 0,2% bez przekraczania 8mg/kg-24h. Grupa 1 TEA PIB co 4 godziny 140 - 149 cm = 8 ml 150 - 159 cm = 10 ml 160 - 169 cm = 12 ml 170 - 180 cm = 14 ml >180 cm = 16 ml Grupa 2 ESP 140 - 149 cm = 8 ml / lewa strona - 6 ml / prawa strona 150 - 159 cm = 10 ml / lewa strona - 8 ml / prawa strona 160 - 169 cm = 120 ml / lewa strona - 10 ml / prawa strona 170 - 179 cm = 14 ml / lewa strona - 12 ml / prawa strona > 180 cm = 16 ml / bok - 14 ml / prawa strona

3. Morfina PCA podłączona do pacjenta

   • Stężenie Morfina: 50 mg/49 ml + Ketamina 50 mg
   • Dawka nasycająca: 1mg
   • Zapotrzebowanie na dawkę PCA: 1 ml/dawkę
   • Blokada: 10 min
   • Szybkość ciągła (podstawa): 0

   • Dawka graniczna (godz.): 6 mg/godz. Znieczulenie miejscowe zostanie przerwane po 72 godzinach od wprowadzenia do znieczulenia ogólnego Znieczulenie zostanie

     • Paracetamol 500 mg x 3 dziennie (maksymalnie 15 mg/kg x 3 dziennie)
     • Arcoxia 60 mg dziennie
     • Jeśli ból = Ultracet maksymalnie 3 dziennie

Kontrola osoczowego dawkowania ropiwakainy 24h 48h 72h po indukcji ESP i 40 min po ostatnim PIB

Zbieranie danych rozpocznie się zaraz po indukcji znieczulenia regionalnego dla obu grup do 72h po indukcji znieczulenia ogólnego

Analiza statystyczna Badanie jest próbą non-inferiority. Dwie grupy pacjentów zakwalifikowanych do torakoskopowej resekcji przełyku i otrzymujących schemat znieczulenia regionalnego TEA lub ESP zostały zrandomizowane i porównane. Jako badanie równoważności, analiza protokołu jest obowiązkowa. Uważamy, że pacjent nieotrzymujący techniki znieczulenia regionalnego przez cały 72-godzinny okres pooperacyjny lub nieotrzymujący morfiny PCA jako techniki doraźnej analgezji zostanie wykluczony z badania z powodu pierwszorzędowego wyniku. Pierwszorzędowym wynikiem jest całkowite spożycie morfiny w ciągu pierwszych trzech dni po operacji. Drugorzędowymi punktami końcowymi są dzienne spożycie morfiny, wartości bólu spoczynkowego i podczas ruchu mierzone wizualnymi skalami analogowymi, analiza QOL 15 w 3. dobie i na koniec pobytu w szpitalu, a konkretnie zdarzenia niepożądane związane z obiema technikami analgezji regionalnej.

Wielkość próby Biorąc pod uwagę badanie Kigma i współpracowników (ref.), pacjenci otrzymujący TEA w celu skopowej resekcji przełyku zgłosili spożycie MME w 24. godzinie 14 mg przez cały 72-godzinny okres pooperacyjny. Stawiamy hipotezę, że nie ma różnicy (0 mg) między grupami (tj. grupą standardową (TEA) i grupą eksperymentalną (ESP)). Hipoteza jest taka, że ​​ilość morfiny potrzebna w grupie ESP nie jest wyższa, ale podobna lub mniejsza niż w grupie TEA. Jeśli rzeczywiście nie ma różnicy między leczeniem standardowym (TEA) a eksperymentalnym (ESP), potrzebnych jest 25 pacjentów z 80% mocą (ryzyko β) dla dolnej granicy jednostronnego 97,5% przedziału ufności (lub równoważnie 95% dwustronny przedział ufności) poniżej granicy równoważności +10 (patrz tabela obliczeń liczebności próby). Zakładając, że utrata czasu obserwacji wynosi około 10%, w obu grupach potrzebnych jest łącznie 28 pacjentów. Pierwszorzędowym punktem końcowym będzie całkowite spożycie morfiny jako środka przeciwbólowego doraźnego pod koniec pierwszych 72 godzin po operacji. Test t zostanie wykorzystany do sprawdzenia równoważności poprzez porównanie różnicy (µ2-µ1) z niezerową wielkością M. Założenia testu t są następujące: 1. Dane są ciągłe (nie dyskretne). 2. Różnice mają normalny rozkład prawdopodobieństwa. 3. Próba badawcza jest prostą próbą losową z populacji. Każdy osobnik w populacji ma takie samo prawdopodobieństwo znalezienia się w próbie. Jeśli dane są nieparametryczne, zostanie zastosowany test Man Whitneya.

W przypadku drugorzędowych punktów końcowych zastosowane zostaną liniowe modele efektów mieszanych, biorąc pod uwagę powtarzane pomiary u tego samego pacjenta (grupa, czas i efekt pacjenta), takie jak stężenie ropiwakainy w osoczu, dzienna dawka ropiwakainy, . Do porównania zmiennych kategorycznych, takich jak zdarzenia niepożądane, zostanie zastosowany test Fishera. Dla punktów końcowych wymienionych powyżej zostanie zastosowany test Manna Whitneya.

Przejście do hipotezy wyższości Jeśli przedział ufności dla różnicy między obiema grupami (µ2-µ1) leży całkowicie poniżej 0, wówczas dopuszczalne jest obliczenie wartości P związanej z testem wyższości i ocenienie, czy jest ona wystarczająco mała, aby odrzucić przekonująco hipotezę braku różnicy. Nie ma argumentu wielości, który miałby wpływ na tę interpretację, ponieważ pod względem statystycznym odpowiada ona prostej zamkniętej procedurze testowej. Zwykle samo wykazanie korzyści jest wystarczające, pod warunkiem, że profile bezpieczeństwa nowej interwencji i leku porównawczego są podobne.

Wszystkie testy statystyczne są dwustronne z poziomem istotności 0,05. Wszystkie analizy zostaną wykonane przy użyciu najnowszej wersji oprogramowania statystycznego R. Przez pierwsze 3 doby pooperacyjne dane będą rejestrowane podczas rutynowych obchodów pacjentów przeprowadzanych przez zespół anestezjologiczny na OIT i na oddziale chirurgicznym. Kolejny zestaw danych zostanie zarejestrowany po miesiącu, podczas rutynowej kontroli pacjenta.

Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z zasadami etycznymi, które wywodzą się z Deklaracji Helsińskiej, ICH GCP oraz wszystkich obowiązujących przepisów.

Informacje i zgoda uczestnika Od każdego uczestnika należy uzyskać pisemną świadomą zgodę przed przystąpieniem do badania lub wykonaniem jakiejkolwiek nietypowej lub nierutynowej procedury, która wiąże się z ryzykiem dla uczestnika.

Przed rekrutacją i rejestracją każdy potencjalny uczestnik lub jego opiekun prawny otrzyma pełne wyjaśnienie badania, będzie mógł zapoznać się z zatwierdzonym formularzem zgody na udzielenie informacji (ICF) oraz otrzyma odpowiedź na wszelkie pytania. Po upewnieniu się badacza, że ​​uczestnik/opiekun prawny rozumie implikacje udziału w badaniu, uczestnik/opiekun prawny zostanie poproszony o wyrażenie zgody na udział w badaniu poprzez podpisanie ICF. Upoważniona osoba uzyskująca świadomą zgodę podpisze również ICF.