Nouvelle induction à la buprénorphine/naloxone

Médicaments pour OUD (MOUD) est un traitement de première intention pour OUD et améliore les résultats en matière de mortalité, de rétention dans le traitement et d'utilisation d'opioïdes non prescrits. La buprénorphine/naloxone est le seul MOUD des trois médicaments approuvés par la FDA pour l'OUD disponibles dans le cadre de la télésanté, car la méthadone et la naltrexone injectable doivent être gérées en personne. La buprénorphine/naloxone, également appelée nom de marque Suboxone, est administrée en plaçant une bande de film sous la langue. La buprénorphine agit comme un agoniste partiel avec une forte affinité de liaison au récepteur mu-opioïde ; la clairance de l'agoniste opioïde pur doit avoir lieu avant l'administration d'une dose complète de buprénorphine, car la buprénorphine déplacera les agonistes opioïdes avec une affinité de liaison plus faible au niveau du récepteur et provoquera un « sevrage précipité » à déclenchement rapide. Au cours de l'induction traditionnelle, les patients doivent s'abstenir d'opioïdes avant de commencer la buprénorphine/naloxone et donc subir un sevrage léger à modéré des opioïdes avant de commencer la buprénorphine (pour éviter un sevrage précipité). Les obstacles à l'induction traditionnelle comprennent le temps d'attente requis, la peur d'un sevrage précipité (en particulier avec l'augmentation du fentanyl dans l'apport d'opioïdes, qui est lipophile et reste donc plus longtemps dans l'organisme après la dernière utilisation) et un temps d'attente intolérable (qui augmente le risque de un patient quittant le traitement pour reprendre une consommation d'opioïdes non prescrits). De plus, il y a des patients qui ne sont pas prêts à arrêter leur opioïde mais qui sont prêts à commencer un traitement.

Décrite pour la première fois dans la littérature sous le nom de méthode bernoise en 2016, l'induction par microdosage a été développée pour surmonter ces obstacles. L'induction par microdosage nécessite l'administration de doses faibles mais croissantes de buprénorphine/naloxone sur une période de plusieurs jours à plusieurs semaines, de sorte que la buprénorphine surmonte lentement l'effet de l'agoniste opioïde au niveau du récepteur. Cette technique ne nécessite pas de période de sevrage avant le début du traitement. Divers protocoles d'induction de microdosage ont été décrits principalement en milieu hospitalier dans des rapports de cas, des séries de cas et des revues de littérature. Il n'existe aucune étude de recherche publiée qui évalue systématiquement l'efficacité et la sécurité de l'induction par microdosage, en particulier dans un contexte de télésanté.

En utilisant une conception quasi-expérimentale pour évaluer les stratégies d'induction MOUD dans un contexte de télésanté, les chercheurs estimeront l'effet de l'induction par microdosage sur l'achèvement par le patient d'une induction réussie avec un retrait léger, un score de retrait maximal ajusté et des événements indésirables. Les enquêteurs émettent l'hypothèse que les patients en induction par microdosage auront plus de chances de réussir une induction avec un sevrage léger, des scores de sevrage maximum inférieurs et un nombre similaire d'événements indésirables par rapport aux patients en induction traditionnelle.

Détails de l'étude :

L'étude proposée suivra une conception quasi-expérimentale avec un groupe de comparaison pour évaluer l'efficacité et l'innocuité de l'induction par microdosage par rapport à l'induction traditionnelle de la buprénorphine/naloxone chez les patients en télésanté de Bicycle Health. Bicycle Health est une entreprise de santé numérique qui fournit un traitement biopsychosocial du TOU via la télésanté. Avec les conseils de l'équipe de recherche, les prestataires médicaux participants à Bicycle Health recruteront des patients à l'admission qui répondent aux critères d'éligibilité (voir la section Population participante ci-dessous). Sur la base des calculs de la taille de l'échantillon dans différents scénarios et de la faisabilité compte tenu des taux d'admission actuels chez Bicycle Health, l'étude recrutera au moins 85 patients dans le groupe d'induction par microdosage et au moins 85 patients dans le groupe de comparaison.

La période d'étude aura lieu pendant la période d'induction du traitement. Tous les patients inscrits seront évalués par un fournisseur participant lors d'une visite aux jours un, quatre, sept et dix, qui comprendra une échelle clinique modifiée de sevrage des opiacés (M-COWS) et un entretien clinique. Le premier jour pour les patients en induction par microdosage sera le premier jour où ils commenceront à prendre de la buprénorphine/naloxone. Le premier jour du bras d'étude d'induction traditionnel sera le premier jour sans opioïdes. Des questionnaires seront remplis par les prestataires lors de chaque visite. Le patient subira également des auto-évaluations quotidiennes pendant 10 jours, qui comprendront l'échelle subjective de sevrage des opiacés (SOWS), la présence de fringales, l'utilisation continue d'opioïdes autodéclarée et la satisfaction du patient.

Après la période d'induction, deux dépistages de drogue dans l'urine seront effectués pour surveiller l'utilisation d'opioïdes au début du traitement. Les patients de Bicycle Health reçoivent par courrier environ 1 semaine après leur premier rendez-vous quatre gobelets anti-drogue urinaire et quatre cartes de trempage au fentanyl. Le premier dépistage de drogue dans l'urine devrait être terminé lorsqu'il sera livré à la résidence du patient, et il sera principalement utilisé pour s'assurer que les patients prennent de la buprénorphine. Le deuxième dépistage de drogue dans l'urine devrait être effectué entre 14 et 21 jours après la fin du premier test. Ce dépistage de drogues dans l'urine sera utilisé pour recueillir des données objectives sur la consommation d'opioïdes après l'initiation de la buprénorphine. La rétention dans le traitement sera mesurée au jour 10 et au jour 30.

Les critères de jugement principaux évaluent l'efficacité et l'innocuité :

• Achèvement de l'induction sans sevrage léger : réception de ≥ 8 mg de buprénorphine/naloxone sans utilisation concomitante autodéclarée d'opioïdes à la fin de l'induction et le score M-COWS reste dans la plage de sevrage léger définie comme ≤ 12 points tout au long de l'induction
• Score M-COWS maximum moins M-COWS de référence
• Scores M-COWS moyens et médians au jour 1, 4, 7, 10
• Scores SOWS moyens et médians ≤12 par jour
• Tous les événements indésirables, définis comme :
• Un événement médical indésirable en tant que participant à l'étude qui s'est vu administrer une intervention à l'étude, qui n'a pas nécessairement de relation causale avec cette intervention
• Un événement médical indésirable répondant à l'un des critères suivants à n'importe quelle dose - entraîne la mort, met la vie en danger, nécessite une hospitalisation, entraîne une invalidité ou une incapacité persistante ou importante

Les critères de jugement secondaires incluent :

• Rétention du traitement : définie comme la présence du patient à la visite d'un prestataire participant au jour 10 (+5) et au jour 30 (+7)
• Retour autodéclaré à la consommation d'opioïdes après l'induction
• Apparition d'opioïdes dans les dépistages de drogue
• Envies auto-déclarées
• Satisfaction des patients

Les enquêteurs utiliseront un modèle de régression logistique à plusieurs niveaux pour estimer les chances de réussir une induction avec un retrait léger. Les enquêteurs utiliseront un modèle de régression à risques proportionnels de Cox à plusieurs niveaux pour l'analyse de la rétention. Tous les modèles seront ajustés pour les covariables. Les covariables peuvent inclure l'âge, le sexe, le mode de paiement, le score M-COWS de base. Des covariables supplémentaires collectées via le formulaire d'admission du patient seront prises en compte, y compris les antécédents d'induction infructueuse, les antécédents de sevrage précipité et les antécédents d'expérience avec la buprénorphine. Une analyse de différence dans la différence utilisant une régression linéaire à plusieurs niveaux sera utilisée pour évaluer le score M-COWS maximum moins le score M-COWS de référence. Les covariables seront ajustées dans le modèle. Les covariables peuvent inclure l'âge, le sexe, le mode de paiement, le score M-COWS de base, les antécédents d'induction infructueuse, les antécédents de sevrage précipité et les antécédents d'expérience avec la buprénorphine. Les M-COWS et SOWS moyens et médians seront calculés à chaque point de collecte de données. Les événements indésirables seront rapportés sous forme de pourcentage de patients inscrits qui ont subi un événement indésirable. Pour les critères de jugement secondaires, le niveau de symptômes de manque/de sevrage et la satisfaction des patients, les enquêteurs calculeront les scores moyens et médians des résultats à chaque point de mesure.