Ny induksjon til buprenorfin/nalokson

Medisinering for OUD (MOUD) er en førstelinjebehandling for OUD og forbedrer utfall i dødelighet, retensjon i behandling og ikke-foreskrevet opioidbruk. Buprenorfin/naloxone er den eneste MOUD av de tre FDA-godkjente medisinene for OUD som er tilgjengelig i telehelsemiljøet, da metadon og injiserbart naltrekson må behandles i en personlig setting. Buprenorfin/naloxone, også referert til som merkenavnet Suboxone, administreres ved å plassere en filmstrimmel under tungen. Buprenorfin virker som en delvis agonist med høy bindingsaffinitet ved mu-opioidreseptoren; Clearance av den rene opioidagonisten må skje før en full dose buprenorfin administreres, da buprenorfin vil fortrenge opioidagonister med lavere bindingsaffinitet ved reseptoren og forårsake raskt innsettende "utfelt abstinens". Under tradisjonell induksjon må pasienter avstå fra opioider før de starter buprenorfin/naloxon og dermed tåle mild til moderat opioidabstinens før de starter buprenorfin (for å unngå presipitert abstinens). Barrierer for tradisjonell induksjon inkluderer nødvendig abstinensperiode, frykt for presipitert abstinens (spesielt med økt fentanyl i opioidtilførselen, som er lipofilt og dermed forblir i kroppen lenger etter siste bruk), og en utålelig abstinensperiode (som øker risikoen for en pasient som forlater behandlingen for å gå tilbake til ikke-foreskrevet opioidbruk). I tillegg er det pasienter som ikke er klare til å slutte med opioiden, men som er klare til å starte behandling.

Først beskrevet i litteraturen som Bernermetoden i 2016, ble mikrodoseringsinduksjon utviklet for å overvinne disse barrierene. Mikrodoseringsinduksjon krever administrering av små, men økende doser buprenorfin/naloxon over en periode på flere dager til uker, slik at buprenorfinet sakte overvinner effekten av opioidagonisten ved reseptoren. Denne teknikken krever ikke en abstinensperiode før behandlingsstart. Ulike mikrodoseringsinduksjonsprotokoller har blitt beskrevet primært i døgninstitusjoner i kasusrapporter, kasusserier og litteraturgjennomganger. Det finnes ingen publiserte forskningsstudier som systematisk evaluerer effektiviteten og sikkerheten ved mikrodoseringsinduksjon, spesielt i en telehelse-setting.

Ved å bruke et kvasi-eksperimentelt design for å evaluere MOUD-induksjonsstrategier i en telehelse-setting, vil etterforskerne estimere effekten av mikrodoseringsinduksjon på pasientens fullføring av vellykket induksjon med mild abstinens, justert maksimal abstinensscore og uønskede hendelser. Etterforskerne antar at pasienter med mikrodosering vil ha høyere sjanser for å fullføre en vellykket induksjon med mild abstinens, lavere maksimale abstinensscore og et tilsvarende antall uønskede hendelser sammenlignet med tradisjonelle induksjonspasienter.

Studiedetaljer:

Den foreslåtte studien vil følge et kvasi-eksperimentelt design med en sammenligningsgruppe for å evaluere effektiviteten og sikkerheten ved mikrodoseringsinduksjon versus tradisjonell induksjon av buprenorfin/naloxon hos telehelsepasienter ved Bicycle Health. Sykkelhelse er et digitalt helseselskap som gir biopsykososial behandling av OUD via telehelse. Med veiledning fra forskerteamet vil deltakende medisinske leverandører ved Bicycle Health rekruttere pasienter ved inntak som oppfyller kvalifikasjonskriteriene (se avsnittet Deltakerpopulasjon nedenfor). Basert på prøvestørrelsesberegninger under ulike scenarier, og gjennomførbarhet gitt nåværende inntaksrater ved Bicycle Health, vil studien inkludere minst 85 pasienter i mikrodoseringsinduksjonsgruppen, og minst 85 pasienter i sammenligningsgruppen.

Studieperioden vil finne sted i induksjonsperioden for behandlingen. Alle påmeldte pasienter vil gjennomgå vurdering av en deltakende leverandør gjennom et besøk på dag én, fire, syv og ti, som vil inkludere en modifisert-klinisk opiatavvenningsskala (M-COWS) og et klinisk intervju. Dag én for pasienter med mikrodosering vil være den første dagen de begynner å ta buprenorfin/naloxon. Dag én for den tradisjonelle induksjonsstudiegruppen vil være den første dagen uten opioider. Undersøkelser vil bli gjennomført av tilbyderne under hvert besøk. Pasienten vil også gjennomgå daglige selvevalueringer i 10 dager, som vil inkludere subjektiv opiatabstinensskala (SOWS), tilstedeværelse av cravings, selvrapportert fortsatt opioidbruk og pasienttilfredshet.

Etter induksjonsperioden vil det bli utført to undersøkelser av urinmedisin for å overvåke opioidbruk i tidlig behandling. Pasienter ved Sykkelhelse mottar fire skjermkopper for urinmedisin og fire fentanyl-dip-kort i posten ca. 1 uke etter første time. Den første urinmedisinundersøkelsen forventes å være fullført når den leveres til pasientens bolig, og den vil primært bli brukt til å sikre at pasientene tar buprenorfin. Den andre urinmedisinundersøkelsen forventes å være fullført mellom 14-21 dager etter at den første testen er fullført. Denne urinlegemiddelscreeningen vil bli brukt til å samle inn objektive data om opioidbruk etter oppstart av buprenorfin. Retensjon i behandling vil bli målt på dag 10 og dag 30.

Primære resultater vurderer effektivitet og sikkerhet:

• Fullført induksjon med ingen/mild abstinens: mottar ≥ 8 mg buprenorfin/naloxon uten samtidig selvrapportert bruk av opioider ved slutten av induksjonen og M-COWS-score forblir i mildt abstinensområde definert som ≤ 12 poeng gjennom induksjonen
• Maksimal M-COWS score minus baseline M-COWS
• Gjennomsnittlig og median M-COWS-score på dag 1,4,7,10
• Gjennomsnittlig og median SOWS-score ≤12 daglig
• Alle uønskede hendelser, definert som:
• En uheldig medisinsk hendelse som en studiedeltaker som ble administrert en studieintervensjon, som ikke nødvendigvis har en årsakssammenheng med denne intervensjonen
• En uheldig medisinsk hendelse som oppfyller ett av følgende kriterier uansett dose - resulterer i død, er livstruende, krever innleggelse på sykehus, resulterer i vedvarende eller betydelig funksjonshemming eller inhabilitet

Sekundære utfall inkluderer:

• Behandlingsretensjon: definert som pasientoppmøte ved besøk hos en deltakende leverandør på dag 10 (+5) og dag 30 (+7)
• Selvrapportert tilbakevending til opioidbruk etter induksjon
• Opioidopptreden i narkotikaskjermer
• Selvrapporterte cravings
• Pasienttilfredshet

Etterforskerne vil bruke en multilevel logistisk regresjonsmodell for å estimere oddsen for å fullføre en vellykket induksjon med mild abstinens. Etterforskerne vil bruke en multilevel cox proporsjonal hazards regresjonsmodell for retensjonsanalyse. Alle modellene vil justere for kovariater. Kovariater kan inkludere alder, kjønn, betalingsmåte, baseline M-COWS-poengsum. Ytterligere kovariater samlet inn gjennom pasientinntaksskjema vil bli vurdert, inkludert historie med mislykket induksjon, historie med utfelt abstinens og historie med erfaring med buprenorfin. En forskjell-i-forskjell-analyse ved bruk av lineær regresjon på flere nivåer vil bli brukt for å vurdere maksimal M-COWS-score minus baseline M-COWS-score. Kovariater vil bli justert for i modellen. Kovariater kan inkludere alder, kjønn, betalingsmetode, baseline M-COWS-score, historie med mislykket induksjon, historie med utfelt abstinens og historie med erfaring med buprenorfin. Gjennomsnittlig og median M-COWS og SOWS vil bli beregnet ved hvert datainnsamlingstidspunkt. Bivirkninger vil bli rapportert som en prosentandel av registrerte pasienter som opplevde en bivirkning. For sekundære utfall, nivå av sug/abstinenssymptomer og pasienttilfredshet, vil etterforskerne beregne gjennomsnitt og median skåre for utfall ved hvert måletidspunkt.