Nova Indução à Buprenorfina/Naloxona

Medicação para OUD (MOUD) é um tratamento de primeira linha para OUD e melhora os resultados na mortalidade, retenção no tratamento e uso de opioides não prescritos. A buprenorfina/naloxona é o único MOUD dos três medicamentos aprovados pela FDA para OUD disponíveis no ambiente de telessaúde, pois a metadona e a naltrexona injetável devem ser administradas em um ambiente pessoal. A buprenorfina/naloxona, também conhecida como marca Suboxone, é administrada colocando-se uma tira de filme sob a língua. A buprenorfina atua como um agonista parcial com alta afinidade de ligação ao receptor mu-opióide; a depuração do agonista opióide puro deve ocorrer antes que uma dose completa de buprenorfina seja administrada, pois a buprenorfina deslocará os agonistas opióides com menor afinidade de ligação no receptor e causará "abstinência precipitada" de início rápido. Durante a indução tradicional, os pacientes devem se abster de opioides antes de iniciar a buprenorfina/naloxona e, assim, suportar a abstinência leve a moderada de opioides antes de iniciar a buprenorfina (para evitar a abstinência precipitada). As barreiras à indução tradicional incluem o período de abstinência necessário, medo de abstinência precipitada (particularmente com o aumento do fentanil no suprimento de opioides, que é lipofílico e, portanto, permanece no corpo por mais tempo após o último uso) e um período de abstinência intolerável (que aumenta o risco de um paciente que abandona o tratamento para retornar ao uso de opioides não prescritos). Além disso, há pacientes que não estão prontos para interromper o uso de opioides, mas estão prontos para iniciar o tratamento.

Descrito pela primeira vez na literatura como Método Bernese em 2016, a indução por microdosagem foi desenvolvida para superar essas barreiras. A indução com microdosagem requer a administração de doses pequenas, mas crescentes, de buprenorfina/naloxona durante um período de vários dias a semanas, de modo que a buprenorfina supere lentamente o efeito do agonista opioide no receptor. Esta técnica não requer um período de abstinência antes de iniciar o tratamento. Vários protocolos de indução de microdosagem foram descritos principalmente em ambientes hospitalares em relatos de casos, séries de casos e revisões da literatura. Não existem estudos de pesquisa publicados que avaliem sistematicamente a eficácia e a segurança da indução de microdosagem, particularmente em um ambiente de telessaúde.

Usando um projeto quase experimental para avaliar as estratégias de indução de MOUD em um ambiente de telessaúde, os investigadores estimarão o efeito da indução de microdosagem na conclusão bem-sucedida do paciente com abstinência leve, pontuação máxima de abstinência ajustada e eventos adversos. Os investigadores levantam a hipótese de que os pacientes de indução com microdosagem terão maiores chances de concluir uma indução bem-sucedida com abstinência leve, pontuações máximas de abstinência mais baixas e um número semelhante de eventos adversos em comparação com os pacientes de indução tradicional.

Detalhes do estudo:

O estudo proposto seguirá um desenho quase experimental com um grupo de comparação para avaliar a eficácia e segurança da indução de microdosagem versus indução tradicional de buprenorfina/naloxona em pacientes de telessaúde na Bicycle Health. A Bicycle Health é uma empresa de saúde digital que oferece tratamento biopsicossocial de OUD via telessaúde. Com a orientação da equipe de pesquisa, os provedores médicos participantes da Bicycle Health recrutarão pacientes na admissão que atendam aos critérios de elegibilidade (consulte a seção População participante abaixo). Com base nos cálculos do tamanho da amostra em diferentes cenários e na viabilidade, considerando as taxas atuais de ingestão na Bicycle Health, o estudo incluirá pelo menos 85 pacientes no grupo de indução de microdosagem e pelo menos 85 pacientes no grupo de comparação.

O período do estudo ocorrerá durante o período de indução do tratamento. Todos os pacientes inscritos serão avaliados por um provedor participante por meio de uma visita nos dias um, quatro, sete e dez, que incluirá uma escala clínica modificada de abstinência de opiáceos (M-COWS) e uma entrevista clínica. O primeiro dia para pacientes de indução de microdosagem será o primeiro dia em que começarem a tomar buprenorfina/naloxona. O primeiro dia para o braço de estudo de indução tradicional será o primeiro dia sem opioides. As pesquisas serão concluídas pelos provedores durante cada visita. O paciente também passará por autoavaliações diárias por 10 dias, que incluirão escala subjetiva de abstinência de opiáceos (SOWS), presença de desejos, auto-relato de uso contínuo de opióides e satisfação do paciente.

Após o período de indução, serão realizadas duas triagens de drogas na urina para monitorar o uso de opioides no início do tratamento. Os pacientes da Bicycle Health recebem quatro copos de triagem de drogas na urina e quatro cartões de fentanil pelo correio cerca de 1 semana após a primeira consulta. Espera-se que a primeira triagem de drogas na urina seja concluída quando for entregue na residência do paciente e será usada principalmente para garantir que os pacientes estejam tomando buprenorfina. Espera-se que a segunda triagem de drogas na urina seja concluída entre 14 e 21 dias após a conclusão do primeiro teste. Esta triagem de drogas na urina será usada para coletar dados objetivos sobre o uso de opioides após o início da buprenorfina. A retenção no tratamento será medida no dia 10 e no dia 30.

Os resultados primários avaliam a eficácia e a segurança:

• Conclusão da indução sem abstinência leve: recebendo ≥ 8 mg de buprenorfina/naloxona sem uso autorrelatado concomitante de opioides até o final da indução e o escore M-COWS permanece na faixa de abstinência leve definida como ≤ 12 pontos durante a indução
• Pontuação M-COWS máxima menos M-COWS da linha de base
• Pontuações M-COWS médias e medianas no dia 1,4,7,10
• Pontuações SOWS médias e medianas ≤12 diariamente
• Todos os eventos adversos, definidos como:
• Uma ocorrência médica desfavorável como participante do estudo que recebeu uma intervenção do estudo, que não tem necessariamente uma relação causal com esta intervenção
• Uma ocorrência médica desagradável que atende a um dos seguintes critérios em qualquer dose - resulta em morte, ameaça a vida, requer internação hospitalar, resulta em incapacidade ou incapacidade persistente ou significativa

Os resultados secundários incluem:

• Retenção do tratamento: definido como comparecimento do paciente na consulta com um provedor participante no dia 10 (+5) e no dia 30 (+7)
• Retorno autorrelatado ao uso de opioides após a indução
• Aparência de opioides em telas de drogas
• Desejos auto-relatados
• Satisfação do paciente

Os investigadores usarão um modelo de regressão logística multinível para estimar as chances de concluir uma indução bem-sucedida com abstinência leve. Os investigadores usarão um modelo de regressão de riscos proporcionais cox multinível para análise de retenção. Todos os modelos serão ajustados para covariáveis. As covariáveis ​​podem incluir idade, sexo, método de pagamento, pontuação M-COWS de linha de base. Covariáveis ​​adicionais coletadas por meio do formulário de admissão do paciente serão consideradas, incluindo história de indução malsucedida, história de abstinência precipitada e história de experiência com buprenorfina. Uma análise de diferença em diferença usando regressão linear multinível será usada para avaliar a pontuação máxima do M-COWS menos a pontuação inicial do M-COWS. As covariáveis ​​serão ajustadas no modelo. As covariáveis ​​podem incluir idade, sexo, forma de pagamento, pontuação M-COWS basal, histórico de indução malsucedida, histórico de abstinência precipitada e histórico de experiência com buprenorfina. M-COWS e SOWS médios e medianos serão calculados em cada ponto de tempo de coleta de dados. Os eventos adversos serão relatados como uma porcentagem dos pacientes inscritos que apresentaram um evento adverso. Para desfechos secundários, nível de fissura/sintomas de abstinência e satisfação do paciente, os investigadores calcularão as pontuações média e mediana para os desfechos em cada ponto de medição.