Nuova induzione alla buprenorfina/naloxone

Il farmaco per l'OUD (MOUD) è un trattamento di prima linea per l'OUD e migliora i risultati in termini di mortalità, mantenimento del trattamento e uso di oppioidi non prescritti. La buprenorfina/naloxone è l'unico MOUD dei tre farmaci approvati dalla FDA per l'OUD disponibili nell'ambito della telemedicina, poiché il metadone e il naltrexone iniettabile devono essere gestiti in un contesto di persona. La buprenorfina/naloxone, nota anche come marca Suboxone, viene somministrata posizionando una striscia di pellicola sotto la lingua. La buprenorfina agisce come un agonista parziale con un'elevata affinità di legame al recettore mu-oppioide; la clearance dell'agonista oppioide puro deve avvenire prima che venga somministrata una dose completa di buprenorfina, poiché la buprenorfina sostituirà gli agonisti oppioidi con minore affinità di legame al recettore e causerà un "ritiro precipitoso" a rapida insorgenza. Durante l'induzione tradizionale, i pazienti devono astenersi dagli oppioidi prima di iniziare la terapia con buprenorfina/naloxone e quindi sopportare un'astinenza da oppioidi da lieve a moderata prima di iniziare la buprenorfina (per evitare un'astinenza precipitosa). Gli ostacoli all'induzione tradizionale includono il periodo di sospensione richiesto, la paura di un'astinenza precipitosa (in particolare con un aumento della fornitura di oppioidi di fentanil, che è lipofilo e quindi rimane nell'organismo più a lungo dopo l'ultimo uso) e un periodo di sospensione intollerabile (che aumenta il rischio di un paziente che lascia il trattamento per tornare al consumo non prescritto di oppioidi). Inoltre, ci sono pazienti che non sono pronti a interrompere il loro oppioide ma sono pronti per iniziare il trattamento.

Descritto per la prima volta in letteratura come Metodo Bernese nel 2016, l'induzione del microdosaggio è stata sviluppata per superare queste barriere. L'induzione con microdosaggio richiede la somministrazione di dosi piccole ma crescenti di buprenorfina/naloxone per un periodo di diversi giorni o settimane, in modo tale che la buprenorfina superi lentamente l'effetto dell'agonista oppioide sul recettore. Questa tecnica non richiede un periodo di sospensione prima di iniziare il trattamento. Vari protocolli di induzione con microdosaggio sono stati descritti principalmente in ambito ospedaliero in casi clinici, serie di casi e revisioni della letteratura. Non esistono studi di ricerca pubblicati che valutino sistematicamente l'efficacia e la sicurezza dell'induzione del microdosaggio, in particolare in un contesto di telemedicina.

Utilizzando un disegno quasi sperimentale per valutare le strategie di induzione MOUD in un contesto di telemedicina, i ricercatori stimeranno l'effetto dell'induzione del microdosaggio sul completamento del paziente dell'induzione riuscita con astinenza lieve, punteggio di astinenza massimo aggiustato ed eventi avversi. I ricercatori ipotizzano che i pazienti sottoposti a induzione con microdosaggio avranno maggiori probabilità di completare un'induzione di successo con lieve astinenza, punteggi massimi di astinenza inferiori e un numero simile di eventi avversi rispetto ai pazienti con induzione tradizionale.

Dettagli dello studio:

Lo studio proposto seguirà un disegno quasi sperimentale con un gruppo di confronto per valutare l'efficacia e la sicurezza dell'induzione del microdosaggio rispetto all'induzione tradizionale di buprenorfina/naloxone nei pazienti in telemedicina presso Bicycle Health. Bicycle Health è un'azienda sanitaria digitale che fornisce un trattamento biopsicosociale dell'OUD tramite la telemedicina. Con la guida del team di ricerca, i fornitori di servizi medici partecipanti a Bicycle Health recluteranno pazienti all'assunzione che soddisfano i criteri di ammissibilità (vedere la sezione Popolazione dei partecipanti di seguito). Sulla base dei calcoli delle dimensioni del campione in diversi scenari e della fattibilità dati gli attuali tassi di assunzione presso Bicycle Health, lo studio arruolerà almeno 85 pazienti nel gruppo di induzione del microdosaggio e almeno 85 pazienti nel gruppo di confronto.

Il periodo di studio si svolgerà durante il periodo di induzione del trattamento. Tutti i pazienti arruolati saranno sottoposti a valutazione da parte di un fornitore partecipante attraverso una visita nei giorni uno, quattro, sette e dieci, che includerà una scala clinica modificata per l'astinenza da oppiacei (M-COWS) e un colloquio clinico. Il primo giorno per i pazienti di induzione al microdosaggio sarà il primo giorno in cui inizieranno a prendere buprenorfina/naloxone. Il primo giorno per il tradizionale braccio di studio di induzione sarà il primo giorno senza oppioidi. I sondaggi saranno completati dai fornitori durante ogni visita. Il paziente sarà inoltre sottoposto ad autovalutazioni giornaliere per 10 giorni, che includeranno la scala soggettiva di astinenza da oppiacei (SOWS), la presenza di voglie, l'uso continuato di oppioidi auto-riferito e la soddisfazione del paziente.

Dopo il periodo di induzione, verranno condotti due screening sui farmaci nelle urine per monitorare l'uso di oppioidi all'inizio del trattamento. I pazienti di Bicycle Health ricevono quattro coppette per lo screening dei farmaci per le urine e quattro tessere di fentanil per posta circa 1 settimana dopo il loro primo appuntamento. Il primo screening antidroga sulle urine dovrebbe essere completato quando verrà consegnato alla residenza del paziente e verrà utilizzato principalmente per garantire che i pazienti stiano assumendo buprenorfina. Il secondo screening antidroga sulle urine dovrebbe essere completato tra 14 e 21 giorni dopo il completamento del primo test. Questo screening antidroga sulle urine verrà utilizzato per raccogliere dati oggettivi sull'uso di oppioidi dopo l'inizio della buprenorfina. La ritenzione in trattamento sarà misurata al giorno 10 e al giorno 30.

Gli esiti primari valutano l'efficacia e la sicurezza:

• Completamento dell'induzione senza/lieve astinenza: somministrazione di ≥ 8 mg di buprenorfina/naloxone senza uso concomitante di oppioidi auto-riferito entro la fine dell'induzione e il punteggio M-COWS rimane nell'intervallo di astinenza lieve definito come ≤ 12 punti durante l'induzione
• Punteggio M-COWS massimo meno M-COWS al basale
• Punteggi M-COWS medi e mediani al giorno 1,4,7,10
• Punteggi SOWS medi e mediani ≤12 al giorno
• Tutti gli eventi avversi, definiti come:
• Un evento medico spiacevole come partecipante allo studio a cui è stato somministrato un intervento di studio, che non ha necessariamente una relazione causale con questo intervento
• Un evento medico sfavorevole che soddisfa uno dei seguenti criteri a qualsiasi dose: provoca la morte, è pericoloso per la vita, richiede il ricovero ospedaliero, provoca disabilità o incapacità persistente o significativa

Gli esiti secondari includono:

• Conservazione del trattamento: definita come partecipazione del paziente alla visita con un fornitore partecipante il giorno 10 (+5) e il giorno 30 (+7)
• Ritorno autodichiarato all'uso di oppioidi dopo l'induzione
• Aspetto degli oppioidi negli screening dei farmaci
• Voglie auto-riferite
• Soddisfazione del paziente

Gli investigatori utilizzeranno un modello di regressione logistica multilivello per stimare le probabilità di completare con successo un'induzione con un lieve ritiro. Gli investigatori utilizzeranno un modello di regressione dei rischi proporzionali di Cox multilivello per l'analisi della ritenzione. Tutti i modelli si adatteranno alle covariate. Le covariate possono includere età, sesso, metodo di pagamento, punteggio M-COWS di base. Saranno prese in considerazione ulteriori covariate raccolte attraverso il modulo di assunzione del paziente, inclusa la storia di induzione non riuscita, la storia di astinenza precipitata e la storia dell'esperienza con buprenorfina. Verrà utilizzata un'analisi della differenza nella differenza utilizzando la regressione lineare multilivello per valutare il punteggio M-COWS massimo meno il punteggio M-COWS al basale. Le covariate verranno corrette nel modello. Le covariate possono includere età, sesso, metodo di pagamento, punteggio M-COWS al basale, anamnesi di induzione non riuscita, anamnesi di astinenza precipitosa e anamnesi di esperienza con buprenorfina. M-COWS e SOWS medie e mediane saranno calcolate ad ogni momento della raccolta dei dati. Gli eventi avversi verranno riportati come percentuale di pazienti arruolati che hanno manifestato un evento avverso. Per gli esiti secondari, il livello di sintomi di bramosia/astinenza e la soddisfazione del paziente, gli investigatori calcoleranno i punteggi medi e mediani per gli esiti in ogni momento della misurazione.