Nová indukce buprenorfinu/naloxonu

Medikace na OUD (MOUD) je léčba první volby OUD a zlepšuje výsledky v oblasti mortality, udržení v léčbě a užívání opiátů bez předpisu. Buprenorfin/naloxon je jediným MOUD ze tří léků na OUD schválených FDA dostupných v prostředí telehealth, protože metadon a injekční naltrexon musí být léčeny osobně. Buprenorfin/naloxon, také označovaný jako značka Suboxone, se podává umístěním filmového proužku pod jazyk. Buprenorfin působí jako částečný agonista s vysokou vazebnou afinitou k mu-opioidnímu receptoru; clearance čistého opioidního agonisty musí nastat před podáním plné dávky buprenorfinu, protože buprenorfin vytěsní opioidní agonisty s nižší vazebnou afinitou k receptoru a způsobí rychlý nástup "urychleného odnětí." Během tradiční indukce musí pacienti před zahájením léčby buprenorfinem/naloxonem abstinovat od opioidů, a tak před zahájením buprenorfinu vydržet mírné až středně těžké vysazení opioidů (aby se předešlo náhlému vysazení). Mezi překážky tradiční indukce patří požadovaná abstinenční lhůta, strach z urychleného abstinenčního syndromu (zejména se zvýšenou zásobou opioidů fentanyl, který je lipofilní, a tak zůstává v těle déle po posledním užití) a neúnosná ochranná lhůta (která zvyšuje riziko pacient opouštějící léčbu, aby se vrátil k nepředepsanému užívání opiátů). Kromě toho existují pacienti, kteří nejsou připraveni přestat užívat opioid, ale jsou připraveni zahájit léčbu.

Indukce mikrodávkování byla poprvé popsána v literatuře jako Bernská metoda v roce 2016, aby překonala tyto bariéry. Indukce mikrodávkováním vyžaduje podávání malých, ale eskalujících dávek buprenorfinu/naloxonu po dobu několika dnů až týdnů, takže buprenorfin pomalu překonává účinek opioidního agonisty na receptor. Tato technika nevyžaduje období vysazení před zahájením léčby. V kazuistikách, kazuistikách a přehledech literatury byly primárně popsány různé indukční protokoly mikrodávkování v lůžkových zařízeních. Neexistují žádné publikované výzkumné studie, které by systematicky vyhodnocovaly účinnost a bezpečnost indukce mikrodávkováním, zejména v prostředí telehealth.

Pomocí kvazi-experimentálního designu pro hodnocení strategií indukce MOUD v prostředí telehealth vědci odhadnou účinek indukce mikrodávkováním na dokončení úspěšné indukce pacienta s mírným vysazením, upraveným maximálním skóre odvykání a nežádoucími účinky. Vyšetřovatelé předpokládají, že pacienti s indukčním mikrodávkováním budou mít vyšší pravděpodobnost dokončení úspěšné indukce s mírným vysazením, nižším maximálním skóre vysazení a podobným počtem nežádoucích příhod ve srovnání s tradičními indukčními pacienty.

Podrobnosti ke studiu:

Navrhovaná studie se bude řídit kvaziexperimentálním designem se srovnávací skupinou pro hodnocení účinnosti a bezpečnosti indukce mikrodávkováním oproti tradiční indukci buprenorfinu/naloxonu u pacientů s telehealth v Bicycle Health. Bicycle Health je digitální zdravotnická společnost, která poskytuje biopsychosociální léčbu OUD prostřednictvím telehealth. Pod vedením výzkumného týmu budou zúčastnění poskytovatelé zdravotní péče v Bicycle Health přijímat pacienty, kteří splňují kritéria způsobilosti (viz část Populace účastníků níže). Na základě výpočtů velikosti vzorku v různých scénářích a proveditelnosti dané aktuální mírou příjmu v Bicycle Health bude studie zahrnovat alespoň 85 pacientů ve skupině s indukčním mikrodávkováním a alespoň 85 pacientů ve srovnávací skupině.

Období studie bude probíhat během indukčního období léčby. Všichni zařazení pacienti podstoupí hodnocení ze strany zúčastněného poskytovatele prostřednictvím návštěvy ve dnech 1, 4, 7 a 10, která bude zahrnovat modifikovanou klinickou škálu odnětí opiátů (M-COWS) a klinický rozhovor. První den pro pacienty s indukcí mikrodávkování bude prvním dnem, kdy začnou užívat buprenorfin/naloxon. První den pro větev tradiční indukční studie bude prvním dnem bez opioidů. Průzkumy vyplní poskytovatelé při každé návštěvě. Pacient bude také podstupovat každodenní sebehodnocení po dobu 10 dnů, které bude zahrnovat subjektivní stupnici odnětí opiátů (SOWS), přítomnost bažení, pokračující užívání opioidů, které sám uvedl, a spokojenost pacienta.

Po indukčním období budou provedeny dva screeningy léků v moči za účelem sledování užívání opioidů v časné léčbě. Pacienti v Bicycle Health obdrží čtyři kelímky na moč a čtyři fentanylové kartičky poštou přibližně 1 týden po jejich první schůzce. Očekává se, že první screening léků v moči bude dokončen při dodání do bydliště pacienta a bude primárně sloužit k zajištění toho, aby pacienti užívali buprenorfin. Očekává se, že druhý screening léků v moči bude dokončen mezi 14-21 dny po dokončení prvního testu. Tento screening drog v moči bude použit ke sběru objektivních údajů o užívání opioidů po zahájení léčby buprenorfinem. Retence v léčbě bude měřena v den 10 a den 30.

Primární výsledky hodnotí účinnost a bezpečnost:

• Dokončení indukce s žádným/mírným vysazením: podání ≥ 8 mg buprenorfinu/naloxonu bez souběžného užívání opioidů hlášených na konci indukce a skóre M-COWS zůstává v rozsahu mírného vysazení definovaného jako ≤ 12 bodů během indukce
• Maximální skóre M-COWS mínus základní hodnota M-COWS
• Průměrné a mediánové skóre M-COWS v den 1, 4, 7, 10
• Průměrné a střední skóre SOWS ≤12 denně
• Všechny nežádoucí příhody, definované jako:
• Nepříznivá zdravotní událost jako účastníka studie, kterému byla poskytnuta studijní intervence, která nemusí mít nutně kauzální vztah s touto intervencí
• Nepříznivá zdravotní událost splňující jedno z následujících kritérií při jakékoli dávce – má za následek smrt, je život ohrožující, vyžaduje hospitalizaci v nemocnici, má za následek přetrvávající nebo významnou invaliditu nebo neschopnost

Mezi sekundární výsledky patří:

• Udržení léčby: definováno jako účast pacienta na návštěvě u zúčastněného poskytovatele v den 10 (+5) a den 30 (+7)
• Samostatně hlášený návrat k užívání opioidů po indukci
• Vzhled opioidů na drogových obrazovkách
• Samostatné chutě
• Spokojenost pacienta

Vyšetřovatelé použijí víceúrovňový model logistické regrese k odhadu pravděpodobnosti dokončení úspěšné indukce s mírným stažením. Vyšetřovatelé použijí pro analýzu retence víceúrovňový Coxův regresní model proporcionálních rizik. Všechny modely se přizpůsobí kovariátu. Proměnné mohou zahrnovat věk, pohlaví, platební metodu, základní skóre M-COWS. Budou zváženy další kovariáty shromážděné prostřednictvím formuláře příjmu pacienta, včetně historie neúspěšné indukce, anamnézy urychleného vysazení a historie zkušeností s buprenorfinem. K posouzení maximálního skóre M-COWS mínus základní skóre M-COWS bude použita analýza rozdílu v rozdílu pomocí víceúrovňové lineární regrese. Proměnné budou v modelu upraveny. Proměnné mohou zahrnovat věk, pohlaví, platební metodu, výchozí skóre M-COWS, historii neúspěšné indukce, anamnézu náhlého vysazení a historii zkušeností s buprenorfinem. Průměr a medián M-COWS a SOWS budou vypočítány v každém časovém bodě sběru dat. Nežádoucí účinky budou hlášeny jako procento zapsaných pacientů, kteří zaznamenali nežádoucí účinek. U sekundárních výsledků, úrovně bažení/abstinenčních příznaků a spokojenosti pacientů vyšetřovatelé vypočítají střední a střední skóre pro výsledky v každém časovém bodě měření.