Nieuwe inductie naar buprenorfine/naloxon

Medicatie voor OUD (MOUD) is een eerstelijnsbehandeling voor OUD en verbetert de resultaten op het gebied van mortaliteit, behoud van behandeling en niet-voorgeschreven opioïdengebruik. Buprenorfine / naloxon is de enige MOUD van de drie door de FDA goedgekeurde medicijnen voor OUD die beschikbaar zijn in de telegezondheidsomgeving, aangezien methadon en injecteerbaar naltrexon in een persoonlijke omgeving moeten worden beheerd. Buprenorfine/naloxon, ook wel merknaam Suboxone genoemd, wordt toegediend door een filmstrip onder de tong te plaatsen. Buprenorfine werkt als een partiële agonist met een hoge bindingsaffiniteit aan de mu-opioïdreceptor; klaring van de pure opioïde-agonist moet plaatsvinden voordat een volledige dosis buprenorfine wordt toegediend, aangezien buprenorfine opioïde-agonisten met een lagere bindingsaffiniteit aan de receptor zal verdringen en een snel optredende "neergeslagen ontwenning" zal veroorzaken. Tijdens de traditionele inductie moeten patiënten zich onthouden van opioïden voordat ze met buprenorfine/naloxon beginnen en dus een lichte tot matige ontwenning van opioïden doorstaan ​​voordat met buprenorfine wordt begonnen (om overhaaste ontwenning te voorkomen). Belemmeringen voor traditionele inductie zijn onder meer de vereiste wachttijd, angst voor versnelde ontwenning (vooral met verhoogde fentanyl in de opioïdenvoorraad, die lipofiel is en dus langer in het lichaam blijft na het laatste gebruik) en een ondraaglijke wachttijd (die het risico op een patiënt die de behandeling verlaat om terug te keren naar niet-voorgeschreven opioïdengebruik). Daarnaast zijn er patiënten die nog niet klaar zijn om met hun opioïden te stoppen, maar wel klaar zijn om met de behandeling te beginnen.

Voor het eerst beschreven in de literatuur als de Berner Methode in 2016, werd inductie van microdosering ontwikkeld om deze barrières te overwinnen. Inductie van microdosering vereist de toediening van kleine maar toenemende doses buprenorfine/naloxon gedurende een periode van enkele dagen tot weken, zodat buprenorfine langzaam het effect van de opioïde-agonist op de receptor overwint. Deze techniek vereist geen wachttijd voordat met de behandeling wordt begonnen. Verschillende inductieprotocollen voor microdosering zijn voornamelijk beschreven in intramurale instellingen in casusrapporten, casusreeksen en literatuuroverzichten. Er zijn geen gepubliceerde onderzoeksstudies die systematisch de effectiviteit en veiligheid van inductie van microdosering evalueren, met name in een telehealth-setting.

Met behulp van een quasi-experimenteel ontwerp voor het evalueren van MOUD-inductiestrategieën in een telehealth-omgeving, zullen de onderzoekers het effect inschatten van inductie van microdosering op de voltooiing van succesvolle inductie door de patiënt met milde ontwenning, aangepaste maximale ontwenningsscore en bijwerkingen. De onderzoekers veronderstellen dat inductiepatiënten met microdosering een grotere kans hebben op het voltooien van een succesvolle inductie met milde ontwenning, lagere maximale ontwenningsscores en een vergelijkbaar aantal bijwerkingen in vergelijking met traditionele inductiepatiënten.

Studiedetails:

De voorgestelde studie zal een quasi-experimenteel ontwerp volgen met een vergelijkingsgroep om de effectiviteit en veiligheid te evalueren van inductie van microdosering versus traditionele inductie van buprenorfine/naloxon bij telehealth-patiënten bij Bicycle Health. Bicycle Health is een digitaal gezondheidsbedrijf dat biopsychosociale behandeling van OUD biedt via telehealth. Onder begeleiding van het onderzoeksteam zullen deelnemende medische zorgverleners bij Bicycle Health bij de intake patiënten rekruteren die voldoen aan de criteria om in aanmerking te komen (zie het gedeelte Deelnemerspopulatie hieronder). Op basis van berekeningen van de steekproefomvang onder verschillende scenario's en haalbaarheid gezien de huidige opnamepercentages bij Bicycle Health, zal de studie ten minste 85 patiënten inschrijven in de microdosering-inductiegroep en ten minste 85 patiënten in de vergelijkingsgroep.

De studieperiode vindt plaats tijdens de inductieperiode van de behandeling. Alle ingeschreven patiënten zullen worden beoordeeld door een deelnemende zorgverlener door middel van een bezoek op dag één, vier, zeven en tien, inclusief een gemodificeerde klinische opiaatontwenningsschaal (M-COWS) en een klinisch interview. De eerste dag voor inductiepatiënten met microdosering is de eerste dag dat ze beginnen met het innemen van buprenorfine/naloxon. Dag één voor de traditionele inductiestudie-arm is de eerste dag zonder opioïden. Bij elk bezoek zullen door de aanbieders enquêtes worden ingevuld. De patiënt ondergaat ook dagelijkse zelfbeoordelingen gedurende 10 dagen, waaronder de subjectieve opiaatontwenningsschaal (SOWS), aanwezigheid van onbedwingbare trek, zelfgerapporteerd aanhoudend gebruik van opioïden en patiënttevredenheid.

Na de inductieperiode zullen er twee urinedrugscreens worden uitgevoerd om het gebruik van opioïden in de vroege behandeling te controleren. Patiënten van Bicycle Health ontvangen ongeveer 1 week na hun eerste afspraak vier urinetestbekers en vier fentanyl-dipkaarten per post. Het eerste urineonderzoek zal naar verwachting worden voltooid wanneer het wordt afgeleverd bij de patiënt thuis, en het zal voornamelijk worden gebruikt om ervoor te zorgen dat patiënten buprenorfine gebruiken. Het tweede urineonderzoek zal naar verwachting worden voltooid tussen 14-21 dagen nadat de eerste test is voltooid. Deze drugsscreening in de urine zal worden gebruikt om objectieve gegevens te verzamelen over het gebruik van opioïden na de start van buprenorfine. Retentie in behandeling wordt gemeten op dag 10 en dag 30.

Primaire uitkomsten beoordelen effectiviteit en veiligheid:

• Voltooiing van de inductie met geen/lichte ontwenning: ontvangen van ≥ 8 mg buprenorfine/naloxon zonder gelijktijdig zelfgerapporteerd gebruik van opioïden aan het einde van de inductie en de M-COWS-score blijft binnen het bereik voor lichte ontwenning, gedefinieerd als ≤ 12 punten tijdens de inductie
• Maximale M-COWS-score minus baseline M-COWS
• Gemiddelde en mediane M-COWS-scores op dag 1,4,7,10
• Gemiddelde en mediane SOWS-scores ≤12 per dag
• Alle bijwerkingen, gedefinieerd als:
• Een ongewenste medische gebeurtenis als studiedeelnemer die een studie-interventie kreeg toegediend, die niet noodzakelijkerwijs een causaal verband heeft met deze interventie
• Een ongewenst medisch voorval dat bij elke dosis aan een van de volgende criteria voldoet - leidt tot de dood, is levensbedreigend, vereist ziekenhuisopname, leidt tot aanhoudende of aanzienlijke invaliditeit of arbeidsongeschiktheid

Secundaire uitkomsten zijn onder meer:

• Behandelingsretentie: gedefinieerd als patiëntaanwezigheid bij bezoek aan een deelnemende zorgverlener op dag 10 (+5) en dag 30 (+7)
• Zelfgerapporteerde terugkeer naar opioïdengebruik na inductie
• Verschijning van opioïden in medicijnschermen
• Zelfgerapporteerde verlangens
• Tevredenheid van de patiënt

De onderzoekers zullen een logistisch regressiemodel op meerdere niveaus gebruiken om de kansen te schatten op het voltooien van een succesvolle inductie met milde ontwenning. De onderzoekers zullen een cox proportioneel gevarenregressiemodel met meerdere niveaus gebruiken voor retentieanalyse. Alle modellen zullen worden aangepast voor covariaten. Covariabelen kunnen leeftijd, geslacht, betalingsmethode, baseline M-COWS-score zijn. Er zal rekening worden gehouden met aanvullende covariabelen die via het intakeformulier voor de patiënt zijn verzameld, waaronder een geschiedenis van mislukte inductie, een geschiedenis van overhaaste ontwenning en een geschiedenis van ervaring met buprenorfine. Een verschil-in-verschilanalyse met behulp van lineaire regressie op meerdere niveaus zal worden gebruikt om de maximale M-COWS-score minus de baseline M-COWS-score te beoordelen. In het model wordt voor covariaten gecorrigeerd. Covariabelen kunnen zijn: leeftijd, geslacht, betaalmethode, baseline M-COWS-score, voorgeschiedenis van mislukte inductie, voorgeschiedenis van overhaaste ontwenning en voorgeschiedenis van ervaring met buprenorfine. Gemiddelde en mediane M-COWS en SOWS worden berekend op elk tijdstip van gegevensverzameling. Bijwerkingen worden gerapporteerd als een percentage van de ingeschreven patiënten die een bijwerking hebben ervaren. Voor secundaire uitkomsten, mate van hunkering/ontwenningsverschijnselen en patiënttevredenheid, zullen de onderzoekers de gemiddelde en mediane scores voor uitkomsten op elk meetmoment berekenen.