Ny induktion till buprenorfin/naloxon

Medicinering för OUD (MOUD) är en förstahandsbehandling för OUD och förbättrar utfallen i dödlighet, retention i behandling och icke-ordinerad opioidanvändning. Buprenorfin/naloxon är den enda MOUD av de tre FDA-godkända medicinerna för OUD som finns tillgängliga i telehälsa, eftersom metadon och injicerbart naltrexon måste hanteras i en personlig miljö. Buprenorfin/naloxon, även kallat varumärke Suboxone, administreras genom att en filmremsa placeras under tungan. Buprenorfin verkar som en partiell agonist med hög bindningsaffinitet vid mu-opioidreceptorn; Clearance av den rena opioidagonisten måste ske innan en full dos buprenorfin administreras, eftersom buprenorfin kommer att ersätta opioidagonister med lägre bindningsaffinitet vid receptorn och orsaka snabbt insättande "utfälld abstinens". Under traditionell induktion måste patienter avstå från opioider innan de påbörjar buprenorfin/naloxon och på så sätt uthärda mild till måttlig opioidabstinens innan buprenorfin påbörjas (för att undvika utfälld abstinens). Hinder för traditionell induktion inkluderar den erforderliga karenstid, rädsla för utfälld abstinens (särskilt med ökad fentanyl i opioidförrådet, som är lipofilt och därmed stannar kvar i kroppen längre efter sista användningen), och en outhärdlig karenstid (vilket ökar risken för en patient som lämnar behandlingen för att återgå till icke-ordinerad opioidanvändning). Dessutom finns det patienter som inte är redo att sluta med sin opioid men är redo att påbörja behandlingen.

Först beskrevs i litteraturen som Bernermetoden 2016, utvecklades mikrodoseringsinduktion för att övervinna dessa barriärer. Mikrodosinduktion kräver administrering av små men eskalerande doser av buprenorfin/naloxon under en period av flera dagar till veckor, så att buprenorfinet långsamt övervinner effekten av opioidagonisten vid receptorn. Denna teknik kräver ingen uppehållsperiod innan behandlingen påbörjas. Olika mikrodoseringsinduktionsprotokoll har beskrivits i första hand i slutenvårdsmiljöer i fallrapporter, fallserier och litteraturgenomgångar. Det finns inga publicerade forskningsstudier som systematiskt utvärderar effektiviteten och säkerheten av mikrodoseringsinduktion, särskilt i en telehälsomiljö.

Med hjälp av en kvasi-experimentell design för att utvärdera MOUD-induktionsstrategier i en telehälsomiljö kommer utredarna att uppskatta effekten av mikrodosinduktion på patientens slutförande av framgångsrik induktion med mild abstinens, justerad maximal abstinenspoäng och biverkningar. Utredarna antar att mikrodoserande induktionspatienter kommer att ha högre odds att slutföra en framgångsrik induktion med mild abstinens, lägre maximala abstinensresultat och ett liknande antal biverkningar jämfört med traditionella induktionspatienter.

Studiedetaljer:

Den föreslagna studien kommer att följa en kvasi-experimentell design med en jämförelsegrupp för att utvärdera effektiviteten och säkerheten av mikrodoseringsinduktion kontra traditionell induktion av buprenorfin/naloxon hos telehälsopatienter på Bicycle Health. Bicycle Health är ett digitalt hälsoföretag som tillhandahåller biopsykosocial behandling av OUD via telehälsa. Med vägledning från forskargruppen kommer deltagande medicinska leverantörer på Bicycle Health att rekrytera patienter vid intag som uppfyller behörighetskriterierna (se avsnittet Deltagarepopulation nedan). Baserat på provstorleksberäkningar under olika scenarier, och genomförbarhet givet nuvarande intagshastigheter vid Bicycle Health, kommer studien att inkludera minst 85 patienter i mikrodoseringsinduktionsgruppen och minst 85 patienter i jämförelsegruppen.

Studieperioden kommer att äga rum under induktionsperioden för behandlingen. Alla inskrivna patienter kommer att genomgå en bedömning av en deltagande vårdgivare genom ett besök dag ett, fyra, sju och tio, vilket kommer att inkludera en modifierad-klinisk opiatavfallsskala (M-COWS) och en klinisk intervju. Dag ett för patienter med mikrodosering kommer att vara den första dagen de börjar ta buprenorfin/naloxon. Dag ett för den traditionella induktionsstudiegrenen kommer att vara den första dagen utan opioider. Undersökningar kommer att fyllas i av leverantörerna under varje besök. Patienten kommer också att genomgå dagliga självutvärderingar under 10 dagar, vilket kommer att inkludera subjektiv opiatabstinensskala (SOWS), närvaro av cravings, självrapporterad fortsatt opioidanvändning och patienttillfredsställelse.

Efter induktionsperioden kommer två urinläkemedelsscreeningar att utföras för att övervaka opioidanvändning i tidig behandling. Patienter på Bicycle Health får fyra urinläkemedelsskärmar och fyra fentanyldippkort med posten cirka 1 vecka efter deras första besök. Den första urinläkemedelsscreeningen förväntas vara klar när den levereras till patientens bostad, och den kommer främst att användas för att säkerställa att patienter tar buprenorfin. Den andra urinläkemedelsscreeningen förväntas slutföras mellan 14-21 dagar efter det första testet är avslutat. Denna urinläkemedelsscreening kommer att användas för att samla in objektiva data om opioidanvändning efter påbörjad behandling med buprenorfin. Retention i behandlingen kommer att mätas på dag 10 och dag 30.

Primära resultat bedömer effektivitet och säkerhet:

• Fullbordad induktion med ingen/lindrig abstinens: att få ≥ 8 mg buprenorfin/naloxon utan samtidig självrapporterad användning av opioider vid slutet av induktionen och M-COWS-poängen förblir i ett mildt abstinensintervall definierat som ≤ 12 poäng under induktionen
• Maximalt M-COWS-poäng minus M-COWS vid baslinjen
• Genomsnitt och median M-COWS poäng på dag 1,4,7,10
• Genomsnittlig och median SOWS-poäng ≤12 dagligen
• Alla biverkningar, definierade som:
• En ogynnsam medicinsk händelse som en studiedeltagare som fick en studieintervention, som inte nödvändigtvis har ett orsakssamband med denna intervention
• En ogynnsam medicinsk händelse som uppfyller ett av följande kriterier vid valfri dos - resulterar i döden, är livshotande, kräver sjukhusvistelse, resulterar i bestående eller betydande funktionsnedsättning eller oförmåga

Sekundära resultat inkluderar:

• Behandlingsretention: definieras som patientnärvaro vid besök hos en deltagande vårdgivare dag 10 (+5) och dag 30 (+7)
• Självrapporterad återgång till opioidanvändning efter induktion
• Opioiduppträdande i läkemedelsskärmar
• Självrapporterade cravings
• Patientnöjdhet

Utredarna kommer att använda en logistisk regressionsmodell på flera nivåer för att uppskatta oddsen för att slutföra en framgångsrik induktion med mild abstinens. Utredarna kommer att använda en cox proportional hazards regressionsmodell på flera nivåer för retentionsanalys. Alla modeller kommer att justera för kovariater. Kovariater kan inkludera ålder, kön, betalningsmetod, baslinje M-COWS-poäng. Ytterligare kovariater som samlats in genom patientintagsformulär kommer att övervägas, inklusive historia av misslyckad induktion, historia av utfälld abstinens och historia av erfarenhet av buprenorfin. En skillnad-i-differens-analys med linjär regression på flera nivåer kommer att användas för att bedöma maximala M-COWS-poäng minus M-COWS-baslinjepoäng. Kovariater kommer att justeras för i modellen. Kovariater kan inkludera ålder, kön, betalningsmetod, baslinje M-COWS-poäng, historia av misslyckad induktion, historia av utfälld abstinens och historia av erfarenhet av buprenorfin. Genomsnitt och median M-KO och SUGGAR kommer att beräknas vid varje tidpunkt för datainsamling. Biverkningar kommer att rapporteras som en procentandel av de inskrivna patienterna som upplevde en biverkning. För sekundära utfall, nivå av sug/abstinenssymtom och patienttillfredsställelse kommer utredarna att beräkna medel- och medianpoäng för utfall vid varje mättidpunkt.