ブプレノルフィン/ナロキソンへの新規誘導

OUD の投薬 (MOUD) は、OUD の第一選択治療であり、死亡率、治療継続率、および処方されていないオピオイド使用の転帰を改善します。 ブプレノルフィン/ナロキソンは、メタドンと注射可能なナルトレキソンは対面で管理する必要があるため、遠隔医療環境で利用できる FDA 承認の OUD 用の 3 つの薬の中で唯一の MOUD です。 ブランド名Suboxoneとも呼ばれるブプレノルフィン/ナロキソンは、舌の下にフィルムストリップを配置することによって投与されます. ブプレノルフィンは、ミューオピオイド受容体で高い結合親和性を持つ部分アゴニストとして作用します。純粋なオピオイドアゴニストのクリアランスは、ブプレノルフィンが受容体でより低い結合親和性を持つオピオイドアゴニストを置換し、急速に開始する「沈殿した離脱」を引き起こすため、ブプレノルフィンの全用量が投与される前に発生する必要があります。 従来の導入中、患者はブプレノルフィン/ナロキソンを開始する前にオピオイドを控えなければならず、したがってブプレノルフィンを開始する前に軽度から中等度のオピオイド離脱に耐えなければなりません (離脱の誘発を避けるため)。 伝統的な導入の障壁には、必要な離脱期間、離脱が促進されることへの恐れ（特にオピオイド供給におけるフェンタニルの増加によるもので、これは親油性であるため、最後の使用後も長く体内に留まる）、および耐えられない離脱期間（これにより、処方されていないオピオイド使用に戻るために治療を中止する患者）。 さらに、オピオイドを止める準備ができていないが、治療を開始する準備ができている患者がいます.

2016 年にバーニーズ メソッドとして文献に初めて記載されたマイクロドージング誘導は、これらの障壁を克服するために開発されました。 ブプレノルフィンが受容体でのオピオイドアゴニストの効果をゆっくりと克服するように、マイクロドージング誘導は、数日から数週間にわたってブプレノルフィン/ナロキソンの少量ではあるが増加する用量の投与を必要とする。 この技術は、治療開始前に休薬期間を必要としません。 さまざまな微量投与導入プロトコルは、主に入院患者の症例報告、症例シリーズ、および文献レビューで説明されています。 特に遠隔医療環境において、微量投与導入の有効性と安全性を体系的に評価する公開された調査研究は存在しません。

遠隔医療環境で MOUD 誘導戦略を評価するための準実験的デザインを使用して、研究者は、軽度の離脱、調整された最大離脱スコア、および有害事象を伴う誘導の成功に対する患者の完了に対する微量投与誘導の影響を推定します。 研究者らは、マイクロドージング導入患者は、従来の導入患者と比較して、軽度の離脱症状で導入を成功させる可能性が高く、最大離脱スコアが低く、有害事象の数が同程度であると仮定しています.

調査の詳細:

提案された研究は、バイシクルヘルスの遠隔医療患者におけるブプレノルフィン/ナロキソンの従来の誘導と比較して、微量投与誘導の有効性と安全性を評価するための比較グループによる準実験的デザインに従います。 Bicycle Health は、テレヘルスを介して OUD の生物心理社会的治療を提供するデジタルヘルス企業です。 研究チームからのガイダンスにより、Bicycle Health の参加医療提供者は、適格基準を満たす患者を受け入れ時に募集します (以下の参加者集団セクションを参照)。 さまざまなシナリオでのサンプルサイズの計算と、Bicycle Health での現在の摂取率を考慮した実現可能性に基づいて、この研究では、微量投与導入グループに少なくとも 85 人の患者、比較グループに少なくとも 85 人の患者を登録します。

研究期間は、治療の導入期間中に行われます。 登録されたすべての患者は、1日目、4日目、7日目、10日目の訪問を通じて、参加しているプロバイダーによる評価を受けます。これには、修正された臨床アヘン剤離脱スケール（M-COWS）と臨床面接が含まれます。 微量投与導入患者の初日は、ブプレノルフィン/ナロキソンの服用を開始する最初の日になります。 従来の導入試験アームの初日は、オピオイドを使用しない最初の日になります。 調査は、各訪問中にプロバイダーによって完了されます。 患者はまた、主観的アヘン離脱尺度（SOWS）、欲求の存在、自己申告による継続的なオピオイド使用、および患者の満足度を含む、10日間の毎日の自己評価も受けます。

導入期間の後、初期治療におけるオピオイドの使用を監視するために、2回の尿薬物スクリーニングが実施されます。 Bicycle Health の患者は、最初の予約から約 1 週間後に、4 つの尿薬スクリーン カップと 4 つのフェンタニル ディップ カードを郵送で受け取ります。 最初の尿中薬物スクリーニングは、患者の住居に配達された時点で完了する予定であり、主に患者がブプレノルフィンを服用していることを確認するために使用されます。 2 回目の尿中薬物スクリーニングは、最初の検査が完了してから 14 ～ 21 日後に完了する予定です。 この尿薬物スクリーニングは、ブプレノルフィン開始後のオピオイド使用に関する客観的なデータを収集するために使用されます。 治療中の保持は、10日目と30日目に測定されます。

主な結果は、有効性と安全性を評価します。

• -軽度の禁断症状なしでの導入の完了：導入の終わりまでにオピオイドの自己申告による同時使用なしで8 mg以上のブプレノルフィン/ナロキソンを受け取り、M-COWSスコアは、導入全体で≤12ポイントとして定義される軽度の離脱範囲にとどまる
• 最大 M-COWS スコアからベースライン M-COWS を差し引いたもの
• 1、4、7、10 日目の平均および中央値の M-COWS スコア
• 平均および中央値の SOWS スコアが 1 日あたり 12 以下
• 次のように定義されるすべての有害事象:
• -研究介入を実施した研究参加者としての不都合な医学的出来事は、必ずしもこの介入との因果関係を持っているわけではありません
• 任意の線量で次の基準のいずれかを満たす不都合な医学的出来事 - 死に至る、生命を脅かす、入院を必要とする、持続的または重大な障害または無能力をもたらす

副次的な結果は次のとおりです。

• 治療維持：10日目（+5）および30日目（+7）の参加医療提供者への患者の出席と定義
• 自己申告による導入後のオピオイド使用への復帰
• 薬物スクリーニングにおけるオピオイドの出現
• 自己申告による渇望
• 患者満足度

研究者は、マルチレベル ロジスティック回帰モデルを使用して、軽度の離脱症状で誘導が成功する確率を推定します。 研究者は、保持分析にマルチレベル コックス比例ハザード回帰モデルを使用します。 すべてのモデルは共変量を調整します。 共変量には、年齢、性別、支払い方法、ベースライン M-COWS スコアが含まれる場合があります。 患者の摂取フォームを通じて収集された追加の共変量が考慮されます。これには、誘導の失敗の履歴、離脱の誘発の履歴、およびブプレノルフィンの経験の履歴が含まれます。 マルチレベル線形回帰を使用した差分分析を使用して、最大 M-COWS スコアからベースライン M-COWS スコアを引いた値を評価します。 共変量はモデルで調整されます。 共変量には、年齢、性別、支払い方法、ベースライン M-COWS スコア、導入失敗の履歴、早期離脱の履歴、およびブプレノルフィンの経験の履歴が含まれる場合があります。 平均および中央値の M-COWS および SOWS は、各データ収集時点で計算されます。 有害事象は、有害事象を経験した登録患者のパーセンテージとして報告されます。 副次的な結果、渇望/離脱症状のレベル、および患者の満足度について、研究者は各測定時点での結果の平均および中央値スコアを計算します。