Ny induktion til buprenorphin/naloxon

Medicin mod OUD (MOUD) er en førstelinjebehandling af OUD og forbedrer resultaterne i dødelighed, retention i behandling og ikke-ordineret opioidbrug. Buprenorphin/naloxon er den eneste MOUD af de tre FDA-godkendte lægemidler til OUD, der er tilgængelige i telesundhedsmiljøet, da metadon og injicerbar naltrexon skal behandles i et personligt miljø. Buprenorphin/naloxon, også kaldet mærkenavnet Suboxone, indgives ved at placere en filmstrimmel under tungen. Buprenorphin virker som en partiel agonist med høj bindingsaffinitet til mu-opioidreceptoren; clearance af den rene opioidagonist skal ske, før en fuld dosis buprenorphin administreres, da buprenorphin vil fortrænge opioidagonister med lavere bindingsaffinitet ved receptoren og forårsage hurtigt indsættende "udfældet abstinens". Under traditionel induktion skal patienter afholde sig fra opioider før start med buprenorphin/naloxon og således udholde mild til moderat opioidabstinens før påbegyndelse af buprenorphin (for at undgå fremskyndet abstinens). Barrierer for traditionel induktion omfatter den nødvendige tilbageholdelsesperiode, frygt for fremskyndet abstinens (især med øget fentanyl i opioidtilførslen, som er lipofilt og dermed forbliver i kroppen længere efter sidste brug), og en utålelig tilbageholdelsestid (hvilket øger risikoen for en patient, der forlader behandlingen for at vende tilbage til ikke-ordineret opioidbrug). Derudover er der patienter, som ikke er klar til at stoppe deres opioid, men er klar til at starte behandlingen.

Først beskrevet i litteraturen som Bernermetoden i 2016, blev mikrodoseringsinduktion udviklet for at overvinde disse barrierer. Mikrodoseringsinduktion kræver administration af små, men eskalerende doser af buprenorphin/naloxon over en periode på flere dage til uger, således at buprenorphinet langsomt overvinder virkningen af ​​opioidagonisten ved receptoren. Denne teknik kræver ikke en abstinensperiode, før behandlingen påbegyndes. Forskellige mikrodoseringsinduktionsprotokoller er blevet beskrevet primært i indlæggelsesmiljøer i case-rapporter, case-serier og litteraturgennemgange. Der eksisterer ingen publicerede forskningsundersøgelser, der systematisk evaluerer effektiviteten og sikkerheden af ​​mikrodoseringsinduktion, især i telesundhedsmiljøer.

Ved at bruge et kvasi-eksperimentelt design til evaluering af MOUD-induktionsstrategier i et telesundhedsmiljø, vil efterforskerne estimere effekten af ​​mikrodoseringsinduktion på patientens afslutning af vellykket induktion med mild abstinens, justeret maksimal abstinensscore og uønskede hændelser. Forskerne antager, at mikrodoseringsinduktionspatienter vil have højere odds for at gennemføre en vellykket induktion med mild abstinens, lavere maksimale abstinensscore og et tilsvarende antal bivirkninger sammenlignet med traditionelle induktionspatienter.

Undersøgelsesdetaljer:

Den foreslåede undersøgelse vil følge et kvasi-eksperimentelt design med en sammenligningsgruppe til at evaluere effektiviteten og sikkerheden af ​​mikrodoseringsinduktion versus traditionel induktion af buprenorphin/naloxon hos telesundhedspatienter på Bicycle Health. Bicycle Health er en digital sundhedsvirksomhed, der yder biopsykosocial behandling af OUD via telesundhed. Med vejledning fra forskerholdet vil deltagende læger hos Bicycle Health rekruttere patienter ved indtagelse, som opfylder kriterierne for berettigelse (se afsnittet Deltagerpopulation nedenfor). Baseret på prøvestørrelsesberegninger under forskellige scenarier og gennemførlighed givet nuværende indtagsrater hos Bicycle Health, vil undersøgelsen inkludere mindst 85 patienter i mikrodoseringsinduktionsgruppen og mindst 85 patienter i sammenligningsgruppen.

Studieperioden vil finde sted i induktionsperioden for behandlingen. Alle tilmeldte patienter vil gennemgå en vurdering af en deltagende udbyder gennem et besøg på dag ét, fire, syv og ti, som vil omfatte en modificeret-klinisk opiat-abstinensskala (M-COWS) og et klinisk interview. Dag et for mikrodoseringsinduktionspatienter vil være den første dag, de begynder at tage buprenorphin/naloxon. Dag et for den traditionelle induktionsstudiegren vil være den første dag uden opioider. Undersøgelser vil blive udfyldt af udbyderne under hvert besøg. Patienten vil også gennemgå daglige selvevalueringer i 10 dage, som vil omfatte subjektiv opiat abstinensskala (SOWS), tilstedeværelse af trang, selvrapporteret fortsat opioidbrug og patienttilfredshed.

Efter induktionsperioden vil der blive udført to lægemiddelscreeninger i urinen for at overvåge opioidbrug i tidlig behandling. Patienter på Bicycle Health modtager fire skærmkopper til urinmedicin og fire fentanyl-dip-kort med posten cirka 1 uge efter deres første aftale. Den første urinmedicinsk screening forventes afsluttet, når den leveres til patientens bopæl, og den vil primært blive brugt til at sikre, at patienterne tager buprenorphin. Den anden urinlægemiddelscreening forventes afsluttet mellem 14-21 dage efter, at den første test er afsluttet. Denne urinlægemiddelscreening vil blive brugt til at indsamle objektive data om opioidbrug efter påbegyndelse af buprenorphin. Retention i behandlingen vil blive målt på dag 10 og dag 30.

Primære resultater vurderer effektivitet og sikkerhed:

• Afslutning af induktion med ingen/mild abstinens: modtagelse af ≥ 8 mg buprenorphin/naloxon uden samtidig selvrapporteret brug af opioider ved slutningen af ​​induktionen og M-COWS-score forbliver i et mildt abstinensinterval defineret som ≤ 12 point under induktionen
• Maksimal M-COWS score minus baseline M-COWS
• Gennemsnit og median M-COWS score på dag 1,4,7,10
• Gennemsnitlige og mediane SOWS-score ≤12 dagligt
• Alle uønskede hændelser, defineret som:
• En uheldig medicinsk hændelse som en undersøgelsesdeltager, der fik administreret en undersøgelsesintervention, som ikke nødvendigvis har en årsagssammenhæng med denne intervention
• En uheldig medicinsk hændelse, der opfylder et af følgende kriterier ved enhver dosis - resulterer i døden, er livstruende, kræver hospitalsindlæggelse, resulterer i vedvarende eller betydelig invaliditet eller uarbejdsdygtighed

Sekundære resultater omfatter:

• Behandlingsretention: defineret som patientens deltagelse ved besøg hos en deltagende udbyder på dag 10 (+5) og dag 30 (+7)
• Selvrapporteret tilbagevenden til opioidbrug efter induktion
• Opioid udseende i lægemiddelskærme
• Selvrapporterede cravings
• Patienttilfredshed

Efterforskerne vil bruge en logistisk regressionsmodel på flere niveauer til at estimere oddsene for at gennemføre en vellykket induktion med mild abstinens. Efterforskerne vil bruge en cox proportional hazards regressionsmodel på flere niveauer til retentionsanalyse. Alle modeller vil justere for kovariater. Kovariater kan omfatte alder, køn, betalingsmetode, baseline M-COWS-score. Yderligere kovariater indsamlet gennem patientindtagelsesformen vil blive overvejet, herunder historie med mislykket induktion, historie med udfældet abstinens og historie med erfaring med buprenorphin. En forskel-i-forskel-analyse ved brug af lineær regression på flere niveauer vil blive brugt til at vurdere maksimal M-COWS-score minus baseline M-COWS-score. Kovariater vil blive justeret for i modellen. Kovariater kan omfatte alder, køn, betalingsmetode, baseline M-COWS-score, historie med mislykket induktion, historie med udfældet abstinens og historie med erfaring med buprenorphin. Gennemsnit og median M-KØER og SØER vil blive beregnet på hvert dataindsamlingstidspunkt. Bivirkninger vil blive rapporteret som en procentdel af de tilmeldte patienter, der oplevede en bivirkning. For sekundære udfald, niveau af trang/abstinenssymptomer og patienttilfredshed, vil efterforskerne beregne middelværdien og medianscore for udfald på hvert måletidspunkt.